中科白癜风看皮肤病更专业 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/

肺癌是我国及全世界范围内发病率及死亡率最高的恶性肿瘤。目前，外科手术切除是早期肺癌获得根治性效果的最好方法。虽然肺叶切除及系统性淋巴结清扫仍然是早期非小细胞肺癌的标准术式，但对于2cm以下cN0的周围型NSCLC，其最佳术式的选择仍然存在争议。近年来，诸多研究发现，对于直径小于2cm的早期周围型NSCLC施行肺段切除术，切除边缘距肿瘤至少2cm以上或者大于肿瘤的最大直径，其无病生存率和总生存率并不劣于肺叶切除术。美国和日本分别于年、年进行了两项前瞻性多中心随机对照研究(CALGB、JCOG/WJOG)，将有望为肺段切除和肺叶切除的优劣比较提供依据。但是，JCOG/WJOGL研究纳入了包含磨玻璃成分的结节，CALGB研究则纳入了楔形切除术，这两项RCT研究也许还不足以回答“2cm以下纯实性的cN0周围型非小细胞肺癌是否能够施行意向性肺段切除术”这一问题。

-2-8日本专家MorihitoOkada发表于WorldJSurg的一项回顾性研究认为：2cm以下影像学纯实性的cN0周围型非小细胞肺癌，在保证术中淋巴结评估到位并有足够的安全切缘距离的情况下，可以施行意向性肺段切除术。其3年无复发生存与总生存，均与肺叶切除组无显著统计学差异。

年4月-年7月期间，共例怀疑为临床T1a-bN0M0（TNM8th）肺癌的影像学纯实性肺结节患者实施了手术。排除掉良性结节、类癌、转移瘤、楔形切除、不能耐受肺叶切除、肺功能检测结果缺失、右肺中叶肿瘤和中央型肺癌之后，意向性肺段组52例，肺叶切除组44例，共96例患者纳入分析。

所有患者术前均行HRCT和PET-CT检查，纯实性结节定义为无任何GGO成分；遇有肿大淋巴结和PET阳性淋巴结，均行纵隔镜活检或EBUS穿刺活检，活检阴性者方为cN0。为保证足够切缘，右肺中叶结节和中央型位于肺野内2/3者，均不行肺段切除。如果结节与相邻肺段距离太近，则行联合肺段/亚段切除，以保证切缘距离。如果病理证实为神经内分泌肿瘤（小细胞、大细胞）、多形性癌，则行肺叶切除术。腺癌、鳞癌以及术前无病理者，依患者知情同意情况，选择意向性肺段或肺叶切除。该回顾性研究中，SUV值高者更倾向于选择肺叶切除，但并未设定cutoff值。所有患者均行系统性肺门和纵隔淋巴结清扫，术中冰冻评估至少1枚淋巴结，且术中发现的肿大淋巴结均行冰冻病理检查。如果术中淋巴结阳性，则中转为标准的肺叶切除术。如果术中阴性，术后发现肺段切除者有阳性淋巴结，则考虑完成式肺叶切除。该回顾性研究中，中转肺叶切除者仍纳入意向性肺段切除组进行分析。

该纯实性结节的研究中，对于＞2cmIA期和≥IB期肺癌，术后通常行辅助化疗。＞2cm的病理IA期和IB期肺癌使用Uracil-Tegafur(UFT)化疗，≥IIA期肺癌

选择以铂类为基础的化疗方案。

作者利用COX回归、倾向评分分层来校正两组的基线数据。多元cox回归分析时，分层的倾向评分值作为协变量。

结果：

Nosignificantdifferencesinprognoseswereobservedbetweenlobectomy(n=44)andsegmentectomy(n=52)(3-yearRFS:82.2and84.1%,respectively,P=0.;3-yearOS:92.0and94.2%,respectively,P=0.)(Fig.1).Inaddition,nosignificantdifferencesinprognoseswerealsoobservedbetweenlobectomyincludingconvertedfromsegmentectomy(n=53)andsegmentectomythatdidnotrequirelobectomy(n=43)(3-yearRFS:79.3and90.7%,respectively,P=0.;3-yearOS:91.1and95.3%,respectively,P=0.).

Recurrencepatternwasnotdifferentbetweenintentionalsegmentectomyandlobectomy(P=0.).Inthelobectomygroup,fourpatientsdevelopedlocal-regionalrecurrenceandthreepatientsdevelopeddistantrecurrence.Conversely,inthesegmentectomygroup,onepatientdevelopedlocal–regionalrecurrence,threedevelopeddistantrecurence,andtwodevelopedbothtypesofrecurrence。

多元回归发现，非腺癌和病理分期是无复发生存RFS的独立危险因素，而意向性肺段切除不是。

利用倾向评分分层校正后的多元回归分析发现，意向性肺段切除术与预后没有显著统计学相关性。

讨论：

影像学纯实性的2cm以下肺癌具有侵袭性。如果将中转肺叶切除作备用术式，那么，意向性肺段切除也可能是潜在适合的一种替代术式。该研究中，意向性肺段切除组与肺叶切除组，预后无显著差异。

纯实性肺结节行肺段切除需要特别慎重。首先，与有磨玻璃成分的结节相比，纯实性肿瘤更容易有胸膜、淋巴管和血管的侵犯以及淋巴结转移。其次，几乎所有具有磨玻璃成分的部分实性结节均为腺癌，但纯实性结节可能囊括了所有肺癌组织学类型。该研究中，30%纯实性结节是非腺癌肿瘤，包括了小细胞和多形性癌。因为病灶较小，超过50%患者术前无病理。纯实性结节需考虑所有病理类型的可能性。纯实性结节具有异质性、更具侵袭性，施行肺段切除需慎重。

意向性肺段切除术中，淋巴结的评估与切缘距离的保证至关重要。切缘不足或淋巴结阳性时，应中转为肺叶切除，以确保预后。

该研究中，5例肺段因淋巴结阳性中转肺叶切除。全组96例中14%的cN0纯实性结节有淋巴结转移。文献报道中，纯实性结节淋巴结转移率15-20%。这类结节施行肺段切除时，肺门和纵隔淋巴结均应进行系统清扫。如果术中淋巴结阳性，则有多个淋巴结转移可能，应行肺叶切除（除非无法耐受肺叶而行妥协性肺段切除）。相反，如果术中淋巴结均阴性，仅仅术后证实淋巴结阳性，也可能并不需要二次手术-完成式肺叶切除。该研究中，比较了术中发现阳性和术后才证实淋巴结阳性两组，前者具有多个淋巴结转移，后者仅单个淋巴结转移。后者4例患者中，2例进行完成式肺叶切除但未发现残存肿瘤，另2例未行二次完成式肺叶切除，随访17和19个月无复发。

该研究乃回顾性且样本量较小，存在选择偏倚，与肺段相比，肺叶切除者一般肿瘤较大且PET具有较高SUV值。作者进行倾向评分分层和多元回归分析，以减少偏倚。另外，该研究中神经内分泌肿瘤和多形性癌几乎都行肺叶切除。这类肿瘤是否适合肺段切除尚不确定。

结论：

2cm以下cN0纯实性周围型肺癌，尽管具有侵袭性，意向性肺段切除组与肺叶切除组之间预后无显著统计学差异。在保证术中淋巴结评估到位并有足够的安全切缘距离的情况下，可以施行意向性肺段切除术。其3年无复发生存与总生存，均与肺叶切除组无显著统计学差异。