张晓蕾刘薇翻译张丽娜校对

摘要：始于中国武汉的的新型冠状病毒(-nCoV)暴发并迅速蔓延，现已在多个国家出现确诊病例。我们报告了首例在美国确诊的-nCoV感染病例，并阐述了该病例的识别、诊断、病程和治疗管理，包括患者最初出现的轻微症状，并在患病第9天进展为肺炎。该案例强调了临床医生与地方、州和联邦各级公共卫生部门之间密切协作的重要性，以及迅速传播与这种新发感染患者治疗有关的临床信息的必要性。

年12月31日，中国报告了与湖北省武汉市华南海鲜批发市场有关的人群中的聚集性肺炎病例。年1月7日，中国卫生部门确认这次暴发与新型冠状病毒-nCoV有关。尽管最初报道的病例与武汉市海鲜市场的暴露有关，但当前的流行病学数据表明，正在发生-nCoV的人际传播。截至年1月30日，至少在21个国家/地区报告了例病例，其中包括年1月20日在美国报道的首例-nCoV感染确诊病例。全世界正在进行调查，以更好地了解新型冠状病毒-nCoV的传播模式和临床表现。本报告介绍了美国确诊的首例-nCoV感染病例的流行病学和临床特征。

病例报告：年1月19日，一名35岁的男子在华盛顿州斯诺霍米什县的一家急诊诊所就诊，有4天咳嗽和主观发烧的病史。在诊所登记时，病人在候诊室戴上了口罩。在等待了大约20分钟后，他被带进了检查室接受保健医生的评估。据本人透露，他在中国武汉探亲后，于1月15日返回华盛顿州。这名患者表示，他已经看到美国疾病控制和预防中心(CDC)发布的关于中国新型冠状病毒暴发的健康警报，鉴于他自身的症状以及武汉旅行史，他决定去看医生。

除了有高脂血症的病史外，该患者属于不吸烟的健康人群。体格检查发现患者在不吸氧的情况下，体温为37.2°C，血压为/87mmHg，脉搏为每分钟次，呼吸频率为每分钟16次，氧饱和度为96％。患者的肺部听诊有干啰音，胸片检查未见异常（图1）。甲型和乙型流感的快速核酸扩增测试（NAAT）为阴性。我们取得了患者的鼻咽拭子标本，并将其送去通过NAAT检测病毒性呼吸道病原体。在48小时内回报的结果对所有测试的病原体均呈阴性，包括甲型和乙型流感，副流感，呼吸道合胞病毒，鼻病毒，腺病毒和已知会导致人类疾病的四种常见冠状病毒株（HKU1,NL63、E和OC43）。

考虑到患者的旅行史，医院立刻通知了当地和州卫生部门。华盛顿卫生部与急诊医生一起通知了中央疾控部门紧急行动中心。虽然这名患者报告说，他没有去过华南海鲜市场，以及他的中国之行中没有接触过病人，但疾控中心的工作人员觉得有必要根据目前疾控中心的“调查对象”定义对患者进行-nCoV检测。按照疾控中心的指导收集了8个样本，包括血清和鼻咽和口咽拭子样本。在采集样本后，患者在当地卫生部门的积极监测下出院至家庭隔离。

年1月20日，美国疾病预防控制中心(CDC)确认，该患者的鼻咽和口咽拭子通过实时逆转录酶-聚合酶链反应(rRT-PCR)检测为-nCoV阳性。在疾病预防控制中心相关专家，州和地方卫生官员，紧急医院领导和工作人员的配合下，患者被送往普罗维登斯地区医疗中心的空气隔离病房进行临床观察，医护人员遵循CDC关于接触、飞沫和空气中保护眼睛的预防措施的建议。

入院时，患者陈述有持续干咳，并有2天的恶心和呕吐史。他表示没有呼吸急促或胸痛。生命体征在正常范围内。体格检查发现患者粘膜干燥。其余的检查没有明显异常。入院后，患者接受了支持治疗，包括2升生理盐水和昂丹司琼以缓解恶心。

在住院的第2至5天(患病的第6至9天)，患者的生命体征基本保持稳定，除了出现间歇性发烧并伴有心动过速(图2)。患者持续有干咳，并出乏力。在医院第二天的下午，患者有些腹泻以及腹部不适。晚上腹泻了第二次。收集该粪便的样品用于rRT-PCR测试，以及其他呼吸道标本(鼻咽和口咽)和血清。粪便和两个呼吸道标本随后均通过rRT-PCR检测为-nCoV阳性，而血清仍为阴性。

在此期间的治疗在很大程度上是支持性的。对于对症治疗，患者根据需要接受解热治疗，包括每4小时服用mg对乙酰氨基酚和每6小时服用mg布洛芬。他还接受了mg愈创木酚醚治疗他的持续性咳嗽，并在住院的前6天接受了大约6升生理盐水。

患者隔离病房的配置最初只做床旁的快速检测；从住院第3天开始就可以进行完整的血细胞计数和血清化学检查。住院第3天和第5天(病程第7天和第9天)的实验室结果显示白细胞减少、轻度血小板减少和肌酸激酶水平升高(表1)。此外，肝功能指标也有改变：入院第5天碱性磷酸酶(68U/L)、丙氨酸氨基转移酶(U/L)、天冬氨酸转氨酶(77U/L)、乳酸脱氢酶(U/L)均升高。考虑到患者的反复发热，在第4天进行了血培养；到目前为止，这些培养都没有显示出增长。

入院第3天（患病第7天）拍摄的胸部X光片未显示浸润或异常迹象（图3）。然而，入院第5天晚上（患病第9天）晚上进行的第二次胸部X光检查显示，左肺下叶有肺炎的迹象（图4）。这医院第5天晚上开始的呼吸状态变化相吻合，当时患者在呼吸空气时指血氧饱和度值降至90％。在第6天，患者开始经鼻导管吸氧，流速为2L/min。考虑到临医院获得性肺炎的担忧，开始给予万古霉素(mg负荷剂量，然后每8小时静脉注射1g)和头孢吡肟(每8小时静脉注射)治疗。

在医院第6天（患病第10天），第四次胸部X线片显示双肺都有基底条状阴影，这与非典型肺炎相符（图5），听诊两肺中均有啰音。鉴于患者的影像检查结果、吸氧状态、持续的发热、多个部位持续的-nCoVRNA阳性，以及已经公布了的与该患者肺部影像学改变一致的严重肺炎的报告，临床医生使用了一种尚在研究中的抗病毒疗法。在住院第7天晚上开始静脉注射remdesivir(一种正在开发的新型核苷酸类似物前药)，没有观察到与输注相关的不良事件。在一系列降钙素原阴性和鼻腔PCR检测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌阴性后，于第7天晚上停用万古霉素，次日停用头孢吡肟。

在住院第8天(患病第12天)，患者的临床情况有所改善。当他停止吸氧呼吸空气时，血氧饱和度值提高到94%到96%，且双下肺啰音消失。患者食欲改善，除了间歇性干咳和流涕外，没有任何症状。截至年1月30日，患者仍在住院治疗。除了发热和轻微咳嗽外，患者其余所有的症状都已经消失了。

方法：

标本收集：根据CDC指南获得用于-nCoV诊断测试的临床标本。用合成纤维拭子收集鼻咽和口咽拭子标本。将每个拭子插入包含2至3ml病毒转运介质的单独无菌管中。将血清收集在血清分离管中，然后根据CDC指南进行离心。尿液和粪便标本分别收集在无菌标本容器中。样品在2°C至8°C之间储存，直到准备好运送至CDC。在疾病的第7、11和12天收集了可以重复检测的-nCoV标本，包括鼻咽和口咽拭子，血清以及尿液和粪便样本。

-nCoV诊断测试：临床标本用从公开发布的病毒序列发展而来的rRT-PCR分析进行了测试。与先前针对严重急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV）和中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）的诊断方法相似，它具有三个核衣壳基因靶标和一个阳性对照靶标。该测试的说明和rRT-PCR面板引物和探针的序列信息可在疾病预防控制中心-nCoV实验室信息网站上获得。

基因序列：年1月7日，中国研究人员通过国家卫生研究院GenBank数据库和全球流感数据共享倡议（GISAID）数据库共享了年nCoV的完整基因序列；随后发表了一份关于年nCoV分离的报告。从rRT-PCR阳性标本（口咽和鼻咽）中提取核酸，并在Sanger和第二代测序平台（Illumina和MinIon）上进行全基因组测序。使用Sequencher软件5.4.6版（Sanger）、minimap软件2.17版（MinIon）和freebayes软件1.3.1版（MiSeq）完成序列组装。将完整基因组与可用的-nCoV参考序列（GenBank登录号NC_.2）进行比较。

结果：

-nCoV诊断测试：该患者在患病第4天时获得的初始呼吸道标本（鼻咽和口咽拭子）在-nCoV测试中呈阳性（表2）。尽管患者最初表现为轻度症状，但在第4天患病时标本的循环阈值（Ct）值较低表明这些标本中病毒水平较高（鼻咽标本中为18至20，口咽标本中为21至22）。在疾病第7天获得的两个上呼吸道标本在-nCoV测试中仍保持阳性，包括鼻咽拭子标本中持续病毒高水平（Ct值23至24）。在疾病第7天获得的粪便在-nCoV测试中也呈阳性（Ct值为36至38）。两次采集日期的血清样本在-nCoV均为阴性。在疾病第11天和第12天获得的鼻咽和口咽标本显示出病毒水平下降的趋势。口咽标本在患病第12天测试为-nCoV阴性。在两次获得的血清rRT-PCR结果仍未定。

基因序列：口咽和鼻咽标本的完整基因组序列彼此相同，并且与其他可用的-nCoV序列几乎完全相同。该患者的病毒与-nCoV参考序列（NC_.2）之间在开放阅读框8处仅有3个核苷酸和1个氨基酸不同。该序列可通过GenBank获得（登录号MN）。

讨论:

我们关于美国首例-nCoV确诊病例的报告说明了这一新的传染病暴发的几个尚未完全了解的方面，包括病毒的传播方式和临床表现。我们的病例中患者曾去过中国武汉，但报告说他在武汉期间没有去过海鲜批发市场或医疗机构，也没有与确诊患者接触。尽管他的-nCoV感染的来源尚不清楚，但已经公开了人际传播的证据。截至年1月30日，尚未发现与此病例相关的-nCoV二次病例，但密切接触者监测仍在继续。

在疾病的第4天和第7天从上呼吸道标本中检测到具有低Ct值的-nCoVRNA，表明病毒载量高且具有传播的潜力。值得注意的是，我们还在患者患病第7天收集的粪便样本中检测到了-nCoVRNA。尽管本例患者的血清标本反复出现-nCoV阴性，但在中国重症患者的血液中已检测出病毒RNA，但肺外检测病毒RNA并不一定意味着存在传染性病毒，目前还不清楚呼吸道外病毒RNA检测的临床意义。

目前，我们对-nCoV感染的临床表现的了解非常有限。在中国，已经报道了诸如重症肺炎、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和心脏损伤等并发症，甚至致命。但是，需要注意的是，这些病例是根据其肺炎诊断确定的，这可能会使报告偏向更严重的结果。

我们的病例最初表现为轻度咳嗽和低度间歇性发热，在发病第4天胸部X线片上没有肺炎的证据，然后在发病第9天发展为肺炎。在-nCoV感染的临床过程中，这些轻度的非特异性症状和体征在临床上可能与许多其他常见传染病没有明显区别，特别是在冬季呼吸道病毒感染季节。此外，我们的病例患者在发病第9天进展为肺炎的时间与最近公布的较晚出现呼吸困难的时间(发病后中位数为8天)是一致的。尽管临床医生可以根据“同情用药”原则对病情恶化的患者决定是否给予remdesivir治疗，但仍需要进行随机对照试验以确定remdesivir和任何其他研究药物治疗-nCoV感染的安全性和有效性。

我们报告了美国首例报告的-nCoV感染患者的临床特征。该病例处理的关键方面包括患者在阅读有关暴发的公共卫生警告后决定寻求医疗帮助；由当地医疗机构了解到患者最近到武汉的旅行历史，随后在当地，州和联邦公共卫生部门之间进行协调；并确定其可能的-nCoV感染，从而可以迅速隔离患者并随后对-nCoV进行实验室确认，并允许患者入院进一步评估和管理。该病例报告强调了临床医生在所有出现急性疾病症状的就诊患者中获取近期旅行或接触史的重要性，以确保适当识别和迅速隔离可能面临-nCoV感染风险的患者，并帮助减少进一步传播。最后，本报告强调接下来的工作需要确定-nCoV感染的发病机制、临床表现、自然病程和病毒脱落持续时间等，以便为临床管理和公共卫生决策提供信息。

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