重症管理之：抗生素管理
一、常见致病菌及常用药物特点：
临床常见的致病菌主要包含革兰氏阳性球菌、革兰氏阳性杆菌、革兰氏阴性球菌、革兰氏阴性杆菌、厌氧菌、真菌、非典型病原体、病毒等。其中，常见的致病性革兰阳性球菌有葡球菌属、链球菌属、肠球菌属等；常见的致病性格兰阴性球菌有淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌、卡他莫拉菌等；常见的致病性革兰阳性杆菌有结核分枝杆菌、非典型分支杆菌、白喉棒状杆菌、李斯特菌等；常见的致病性革兰氏阴性杆菌有肠杆菌科、非发酵糖、嗜血杆菌属等；常见的致病性厌氧菌有产气荚膜梭菌、拟杆菌、消化球菌等；常见的致病性真菌有念珠菌（白念、热带、光滑、近平滑、克柔等）、曲霉菌、接合菌（毛霉、虫霉）、隐球菌、双相真菌等；常见的致病性非典型病原体有支原体、衣原体、军团菌、立克次体（斑疹伤寒、恙虫病、斑点热）等。根据耐药程度的不同，可分为PDR、MDR、XDR。其中，PDR（全耐）指对所能获得的潜在有抗菌活性的抗菌药物均耐药。MDR（多重耐药）指对所能获得的潜在有抗菌活性的3类以上抗菌药物耐药。XDR（泛耐）指仅对1-2种潜在对该菌有抗菌活性的药物敏感。临床常见的耐药菌一般以革兰阴性菌为主，其中以大肠埃希菌、克雷伯菌、不动杆菌及铜绿最为常见。XDR革兰阴性菌是院内获得性感染的重要病原菌，主要通过接触传播，因此，院感的有效控制至关重要。
对于产头孢菌素酶（AmpC酶）肠杆菌科细菌的感染，一般首选头孢吡肟，备选碳青霉烯类药物。
对于产超广谱β内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌的感染，一般可首选特治星、舒普深，备选碳青霉烯类药物。
对于产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌（NDM-1）的感染，一般首选多粘菌素E、多粘菌素B、替加环素、磷霉素治疗。
对于碳青霉烯敏感的不动感染，一般首选头孢他啶、舒普深治疗，备选碳青霉烯类、喹诺酮类、头孢吡肟治疗。
对于碳青霉烯类耐药的不动感染，一般首选多粘菌素E、多粘菌素B、替加环素、舒普深治疗，舒普深应联合米诺环素。
对于耐碳青霉烯类肠杆菌（VRE）,可首选多粘菌素、替加环素、磷霉素，备选加酶抑制β内酰胺类、氨基糖苷类治疗了。
对于青霉素敏感肺链（PSSP）的感染，一般首选青霉素、阿莫西林克拉维酸钾治疗，备选阿莫西林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢吡肟等治疗。
对于青霉素耐药或中介的肺链（PRSP/PISP）感染，一般首选左氧氟沙星、莫西沙星、万古霉素治疗。
对于甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）和甲氧西林敏感凝固酶阴性葡球菌（MSCNS）的感染，一般首选苯唑西林、头孢唑林、头孢呋辛等，备选万古霉素、替考拉宁、克林霉素等。
对于甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）和甲氧西林耐药凝固酶阴性葡球菌（MRSCNS）的感染，一般首选万古霉素，备选利奈唑胺、替考拉宁、达托霉素等治疗，具体取决于当地的流行病学，如怀疑肺部感染，可选用万古霉素或利奈唑胺，如怀疑其他部位的感染，可选用万古霉素或达托霉素。
对于万古霉素耐药的肠球菌（VRE）的感染，一般首选利奈唑胺、达托霉素、磷霉素治疗，但磷霉素仅限于泌尿道感染的VRE患者，备选替考拉宁、利奈唑胺、米诺环素治疗。
对于万古霉素中度耐药金葡菌（VISA），可选用五代头孢吡普治疗。
对于万古霉素耐药金葡菌（VRSA），可选用五代头孢吡普治疗。
对于多重耐鲍曼不动（MDRAB），可选用舒普深/碳青霉烯类+氨基糖苷类/喹诺酮类治疗。
对于泛耐鲍曼不动（XDRAB），可选用多粘菌素E/米诺环素+含舒巴坦钠的复合剂。
对于多重耐铜绿（MDRPA），可首选多粘菌素，备选加酶抑制β内酰胺类+氨基糖苷类/喹诺酮类治疗。
金葡菌可引起毒素性（外毒素）和侵袭性（化脓性感染）两类疾病，表皮菌常引起人工瓣膜性心内膜炎、静脉导管感染。
化脓性链球菌可引起各种化脓性感染（咽炎、丹毒、蜂窝织炎、淋巴管炎等）、毒素性疾病（猩红热），以及非化脓性感染（风湿热、急性肾小球肾炎）。肺链主要引起大叶性肺炎、支气管炎，并可能在此基础上继发肺脓肿、脑膜炎、中耳炎、乳突炎等。草链是引起瓣膜异常患者亚急性感染性心内膜炎最常见的致病菌。
铜绿是一种常见条件性致病菌，属于非发酵专性需氧革兰氏阴性杆菌，其生长对营养要求不高，广泛存在于环境中，因此容易感染。经典抗菌药物为头孢他啶，重症患者可选用特治星、头孢吡肟、碳青霉烯类（除厄他培南），联或者不联合氨基糖苷类/喹诺酮类治疗，阿奇霉素对其亦有较强抑制作用。
嗜麦芽属于假单胞菌科，广泛分布于自然界，也是条件致病菌，在非发酵糖革兰阴性菌引起的感染中，仅次于铜绿和鲍曼不动，位居第三。嗜麦芽的感染，一般多选用喹诺酮类的比较多，也可选用舒普深。嗜麦芽对碳青霉烯是先天耐药。
鲍曼不动广泛分布于自然界，也是条件致病菌，呼吸道标本中不动杆菌的定植率很高，其感染的危险因素主要有长时间住院或入住ICU、接受侵入性操作或机械通气治疗、严重的基础疾病、抗菌药物暴露等，院内感染最常见的部位是肺部，是HAP/VAP的主要致病菌。含有舒巴坦的舒普深对鲍曼不动的效果很好，可根据情况与阿米卡星联合治疗。相对于舒普深而言，碳青霉烯类的耐药几乎达到50%，效果稍差，所以很少选用。对于危重患者，则选用替加环素治疗较多见，尤其是血流感染患者。
对于迟发的院内感染和具有多重耐药感染风险的患者，尤其是怀疑有非发酵革兰阴性菌（铜绿、鲍曼、嗜麦芽等）感染时，可选用更广谱的β内酰胺酶类联合氨基糖苷类/喹诺酮类进行治疗，但β内酰胺类与氨基糖苷类合用时，应分别溶解分瓶输注，因为β内酰胺环可使氨基糖苷类部分失活而降低疗效。
肺克的感染，可引起典型的原发性肺炎，是酒精中毒、糖尿病、COPD患者的潜在危险因素，但也可以引起肺外感染。首选加酶抑制头孢三代、头孢吡肟，备选碳青霉烯、喹诺酮类、替加环素治疗，对于危重患者，多选择替加环素，尤其是气道的感染。二重感染我们一般用特治星，对于怀疑是肺克感染的，而又不能排除有否铜绿感染的患者，为保险起见，可特治星加替加环素联用。
医院和肠道环境中，主要导致泌尿道感染，对泌尿道的致病率仅次于大肠埃希菌。其感染，一般首选特治星、舒普深、头孢吡肟治疗，备选四环素、喹诺酮类治疗。
洋葱伯克属肠杆菌科，也是肠杆菌科最难处理的细菌，可选用碳青霉烯类、舒普深、左氧氟沙星、米诺环素等治疗。
流感嗜血杆菌感染，一般首选阿莫西林克拉维酸钾、头孢呋辛，备选阿奇霉素、头孢曲松治疗。军团菌的感染，一般首选阿奇霉素联合利福平治疗，备选喹诺酮类治疗。卡他莫拉菌的感染，一般首选阿莫西林克拉维酸钾、头孢呋辛，备选阿奇霉素、头孢曲松、头孢吡肟治疗。溶血葡球菌的感染，一般首选喹诺酮类，备选头孢菌素口服。多数链球菌的感染，一般首选青霉素或其他β内酰胺类药物治疗，喹诺酮类也有效。脑膜炎奈瑟菌的感染，首选青霉素、头孢曲松、头孢呋辛治疗。对于伤寒沙门菌的感染，首选头孢曲松、环丙沙星，备选氨苄西林、阿奇霉素治疗。志贺菌属的感染，首选喹诺酮类、头孢吡肟、头孢曲松治疗。霍乱弧菌的感染，首选喹诺酮类、多西环素、阿奇霉素治疗。柠檬酸杆菌的感染，首选头孢吡肟，备选特治星、舒普深、碳青霉烯治疗。
重症患者侵袭性真菌以念珠菌和曲酶为主，其中念珠菌可达9成，感染致死率近50%，曲酶菌虽不到1成，但病死率更高。大部分念珠菌感染属于内源性感染，即作为正常菌群定植的念珠菌因内外环境改变和人体免疫力下降而转为致病菌，而曲霉菌主要是外源性感染，其中以吸入为主，是否致病与免疫力有关。一般认为白念、热带、近平滑对氟康唑敏感，对近平滑而言，大扶康比伏立康唑更为有效，并呈剂量依赖性，但对曲霉菌无效。光滑、克柔念对氟康唑耐药，光滑对氟康唑耐药与外排泵过表达有关，克柔对氟康唑耐药与药物和14α—去甲基酶的结合受损有关。光滑对氟康唑为剂量依赖性敏感，通常需增加剂量，可应选用伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净或两性霉素治疗。相对于卡泊芬净而言，伏立康唑对曲霉菌更为有效，对于酵母菌而言，卡泊芬净比伏立康唑更为有效。葡萄牙念珠菌通常对两性霉素耐药。大扶康对肝脏压力大点，对肾脏压力小点，但不能完全排除其对肾脏的影响，相对来说，如有肾功能不全，用卡泊芬净更好些。
卡泊芬净属于棘白菌素类抗真菌药，通过作用于真菌细胞壁葡聚糖抑制其合成达到抗菌效果，对念珠菌及曲霉菌属效果较好，仅对假丝酵母菌和曲霉菌感染有效，对隐球菌、毛孢子菌、接合菌和镰刀菌感染无效。用于治疗对其他治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病，中性粒细胞减少念珠菌血症近期有唑类使用者首选。对于酵母菌而言，卡泊芬净比伏立康唑更为有效。卡泊芬净在给药最初30小时几乎没有排泄和生物转化，主要经肝脏代谢，肾功能障碍者无需调整剂量，也不能通过透析清除，因此血液透析患者无需补充给予剂量和频次。不建议对轻度肝功能患者进行剂量调整，对于中度肝功能损害的，可适当降低给药剂量。一般可首剂70mg，后35mgqd维持。应静脉缓慢注射1小时以上，可单次70mg负荷，后50mgqd维持，维持时间一般认为应持续至末次阳性培养后至少14天。氟康唑具有广谱抗真菌作用，安全性高，特别是对念珠菌效果最好，是治疗艾滋病患者隐球菌性脑膜炎的首选药。片剂口服吸收完全，可达95%，静脉与口服的药代动力学特征相似。口服1-2小时即可达血浆峰药浓度，半衰期近30小时。极少在肝脏代谢，80%的以原型从尿中排出，与肌酐清除率成正比，肾功能不全应适度减小剂量。常用首剂第一天mg，随后-mgqd，疗程根据具体情况而定。CRRT后应常规增加剂量一次。可延长QT间期，肝肾功能不全应慎用。
伏立康唑为广谱抗真菌药，抗菌活性是氟康唑的10-倍，对多种耐氟康唑的深部真菌有显著效果，包括所有念珠菌属及曲霉菌、新型隐球菌、组织胞浆菌、球囊酵母菌等。口服吸收完全，给药1-2小时可达峰药浓度，主要经肝脏通过肝细胞色素P同工酶代谢，主要以代谢物形式从尿中排出，仅不到2%以原型从尿中排出。一般首日可6mg/kgivq12h，后以4mg/kgq12h维持。口服可首剂mgq12h，mgq12h维持。建议轻中度肝功能不全患者，首剂不变，维持剂量减半。肾功能障碍患者静脉给药时无需调整剂量，但应监测血肌酐水平，如肌酐清除率小于50者，则不推荐静脉用药。可经血液透析清除，但4小时内的血液透析，则无需调整剂量。伊曲康唑可作为治疗罕见真菌如组织胞浆菌感染和芽生菌感染的首选药物。主要在肝脏代谢成多种产物，其中最主要的代谢产物抗真菌活性与伊曲康唑相当，但一周内，伊曲康唑则以无活性的代谢产物经尿（35%）和粪便（54%）排泄。有负性肌力作用，且钙通道阻滞剂可加强这一作用。胃酸降低可影响其口服吸收，不建议与制酸药同时使用。肝肾功能不全患者应慎用。严禁用葡萄糖注射液或乳酸林格氏液稀释。
大环内脂类、林可霉素类、氯霉素类、氨基糖苷类抗生素都可以抑制细菌蛋白质的合成，其中氨基糖苷类还有破坏细菌胞浆膜完整的作用，而四环素类则必须进入菌体内才能发挥作用，可阻碍肽链延长和蛋白质的合成，尚可改变细菌包膜的通透性。抗生素以抑制细菌蛋白合成为机制的药物绝大部分为快速抑菌剂，如大环内脂类、氯霉素类、林可霉素类、四环素类，但除外氨基糖苷类为静止期杀菌剂。
大环内酯类抗生素与林可霉素类抗生素的抗菌机制相同，可与核糖体50S亚基结合，阻止肽链的延长。临床应用与青霉素相似而略广，常可作为青霉素过敏的替代治疗。还可用于支原体、衣原体的感染。但对肺链及肺炎支原体的感染耐药率已经很高，一般不作为首选。阿奇霉素对革兰阳性菌有较强的抑制作用，但其对革兰阴性菌的抗菌活性也是红霉素的2-8倍，对肺炎支原体的作用也是大环内酯类中最强。口服对胃酸稳定且易于吸收，具有明显的靶效应，炎症部位的浓度可达到非炎症部位6倍以上，血浆半衰期近48h，停药后抗菌作用还可维持10d。阿奇霉素大部分以原形由粪便排出，少部分经尿排泄。虽胃肠道不良反应发生率较高，但更严重的不良反应是可引起QT间期延长，对于原发或继发QT间期延长的患者，应尽量避免使用，也尽量避免与能够延长QT间期的药物合用。当患者处于促心律失常状态，或暂有未纠正的低钾、低镁情况，也应避免使用。克拉霉素：为大环内酯类，体内对金葡菌、链球菌、流感嗜血杆菌的抗菌活性较红霉素强。对结核杆菌、非结核分枝杆菌、幽门螺旋杆菌也有一定抗菌活性。一般用法为0.25poq12h，肝肾功能损害者慎用，肌酐清除率小于30ml/min时，应调整为0.25poqd，血液和腹膜透析不降低其血药浓度。克林霉素：为林可霉素类，口服吸收快而完全，主要用于厌氧菌及革兰阳性菌的治疗，首选用于对金葡菌引起的骨髓炎，主要用于厌氧菌引起的腹腔和妇科感染。主要在肝内代谢，经胆汁和粪便排泄。肝肾功能明显减退者，其消除半衰期略有增大，轻中度肾功能损害者无需调整剂量，血液透析和腹膜透析对消除血清的克林霉素无效。一般可1.2ivq12h或q8h使用。对造血系统基本无毒性，但可引起伪膜性肠炎。
氨基糖苷类抗生素可抑制细菌蛋白质各个阶段的合成，还能破坏细菌胞浆的完整性。对格兰阴性菌具有强大对的杀菌作用，对结核菌亦有一定疗效。主要不良反应时耳肾毒性，神经肌肉麻痹，过敏反应等。庆大霉素、妥布霉素及依替米星目前耐药较高，只要阿米卡星耐药较低，此类药物一般肺部的组织分布不占优势，所有很少用于肺部感染。阿米卡星（丁胺卡那）是抗菌谱最广的氨基糖苷类抗生素，一般不用于对革兰阳性菌的治疗，对革兰阴性菌作用较强，不易透过血脑屏障。突出优点是对肠道革兰阴性杆菌及铜绿所产的多种氨基糖苷类灭活酶稳定，所以对一些氨基糖苷类耐药菌仍然有效，且与β内酰胺类合用能起到协同抗菌作用。阿米卡星主要经肾小球滤过排除，24小时内可排除90%以上。一般可7.5mg/kgq12h或15mg/kgqd使用，疗程不超过10d。
四环素类抗生素可与核糖体30S亚基结合，阻止肽链的延长。临床主要用于恙虫病、斑疹伤寒等立克次体的感染，对支原体、衣原体、螺旋体均有较好的抗菌作用。对骨骼和牙齿生长有影响。米诺环素在四环素类药物中抗菌活性最强，且对四环素类或青霉素类耐药的部分细菌仍可能敏感。口服吸收百分百，且不受食物影响，2小时可达峰药浓度，脂溶性高于多西环素，易透过脑、前列腺。其抗菌效果较其他类四环素强，但在尿中排泄的原型药则远低于其他四环素类。排泄缓慢，大部分经肾和胆汁排泄，肾功能衰竭患者的t1/2略延长，肝衰竭对t1/2无影响。一般首次给药0.2，以后0.1q12h服用。除四环素类共有的不良反应，米诺环素还可能产生独特的前庭反应，表现为眩晕、呕吐及共济失调等。替加环素：为甘氨酰环素类抗菌药物，属于四环素类衍生物，主要用于替代四环素类药物，是目前最广谱的抗菌药物，为超广谱抗菌药，覆盖率了几乎所有的革兰阳性和格兰阴性菌，可作为MDR不动杆菌和产超广谱β内酰胺肠杆菌科细菌的一线用药，也可作为MRSA的备选用药，但对铜绿无效。兼浓度依赖和时间依赖，其血浓度相对低，组织浓度相对高，尤其适用于腹腔感染、皮肤感染、社区活动性肺炎的治疗，其经典用法是与多粘菌素合用，对于特别危重的患者，还可加磷霉素三联合用。对于合并有铜绿的混合感染，经典组合是替加环素加特治星，对于单独的腹腔感染，可单用。替加环素59%经胆道/粪便排泄，33%经尿液排泄（其中22%以原型排泄）。一般首剂mg，然后50-mg/Q12h维持，最大剂量可用到-mg/Q12h。轻中度肝损无需调整剂量，重度肝损应调整为首剂mg，后25mgq12h维持。对血小板有很明显影响，可能引起艰难梭菌相关性腹泻。
β内酰胺类作用作用于青霉素结合蛋白，抑制细菌壁的合成，菌体失去渗透屏障而膨胀、裂解，同时借助细菌的自容酶溶解而产生抗菌作用，和万古霉素均为繁殖期杀菌剂。对β内酰胺酶的稳定性和对革兰阴性菌、厌氧菌的抗菌活性，头孢是一代比一代强，对肾脏的毒性，头孢是一代比一代低。β内酰胺类在溶液中的稳定性低且易受PH值的影响，在PH=6-7时，较为稳定，酸性或碱性溶液均易使β内酰胺环开环，失去抗菌活性，故应选盐水做溶媒，且严禁与酸性或碱性药物配伍。青霉素G抗菌谱窄，主要用于抗革兰阳性球菌和杆菌，对螺旋体亦有较好的治疗效果。其杀菌疗效主要取决于血药浓度，短时间达到较高浓度对治疗有利。半衰期约30分钟，约20%在肝脏代谢，约75%可在6小时内经过肾脏排出，主要经肾小管分泌，肾小球滤过仅10%，血液透析可清除本品，腹膜透析则不能。主要不良反应为变态过敏反应和赫氏反应。苯唑西林抗菌谱同青霉素，是筛查MRSA的标志性药物。阿莫西林克拉维酸钾：阿莫西林属于广谱抗生素，偏革兰阳性菌，抗菌谱与抗菌活性与氨苄西林相似，对肺炎双球菌、肠球菌、沙门菌、幽门螺旋杆菌的效果较氨苄西林强，对链球菌效果很好，临床多用于呼吸道、尿路和胆道的感染，还可用于慢性活动性胃炎和消化性溃疡的治疗，且有一定抗结核作用。克拉维酸是由链霉菌培养液中获得，抗菌、抑酶谱广，毒性低，但不易透过血脑屏障。阿莫西林/克拉维酸钾两种成分的药代参数相近。可1.2ivq8h或q6h使用，肌酐清除率大于30ml/min，无需调整剂量，肝功能不全者慎用，并定期监测肝功能。哌拉西林他唑巴坦：哌拉西林属于抗铜绿广谱抗生素，抗菌谱略偏阴性菌，对肠球菌、拟杆菌及厌氧菌均有较好效果，且脑中药物浓度高。他唑巴坦为舒巴坦衍生物，加酶抑制作用较克拉维酸和舒巴坦强。滴注结束后30分钟可达峰浓度，哌拉西林70%以原形经尿液快速排出，他唑巴坦约80%以原形从肾脏清除。哌拉西林和他唑巴坦均可以在体内形成少量代谢产物，经肾脏或胆汁排泄。在患者肌酐清除率低于40ml/min，应调整剂量。对于血液透析患者，应适当调整剂量，具体见说明书。一般可4.5ivq8h使用。可以增加艰难梭菌过度生长，甚至伪膜性肠炎。还能影响凝血功能，和导致血小板、白血病、中性粒细胞减少。头孢唑林为一代头孢，对阳性菌效果好，可用于I类切开的预防。头孢拉定及头孢氨苄抗菌作用较头孢唑林差，目前已很少使用。头孢呋辛为二代头孢，对阳性菌效果较一代稍差，但对阴、阳性菌均有不错的效果，但对铜绿无效。用于腹腔或盆腔感染的治疗时，需与抗厌氧菌药物联用。静脉用药一般45分钟可出现峰浓度，其血清半衰期为70分钟，大部分患者可在6小时内以原形从尿中排出。其中一半经肾小管分泌，一半通过肾小球滤过。当脑膜有炎症时，可通过血脑屏障。另外，头孢西丁、头孢米诺为类似于二代的头霉素类抗生素，与二代相比，其对厌氧菌有较强的抗菌活性。头孢曲松为三代头孢，对革兰阳性菌有强大的抗菌作用，但对革兰阳性菌的作用不如一代和二代。对铜绿抗菌效果不如头孢他啶和头孢哌酮。用于腹腔或盆腔感染的治疗时，仍建议与抗厌氧菌药物联用。肌注生物利用度可达%，有很好的组织穿透性，能通过血脑屏障，可保持对敏感菌的杀菌浓度达24小时。在体内不被分解代谢，约60%以原型分泌在尿液中，约40%以原形分泌于胆汁中，半衰期约8小时，肝肾功能不全的病人，其药代动力学很少改变，肝功能不全，则肾脏清除增加，肾功能不全，则胆道清除增加，血液透析无需增减剂量。可能导致艰难梭菌的过度生长和免疫介导的溶血性贫血，伴有结肠炎者慎用。勿用含钙的稀释液静脉用药，容易产生沉淀。头孢哌酮舒巴坦为加酶抑制三代头孢，对革兰氏阴性菌作用强，包括对铜绿和鲍曼效果也很好。头孢哌酮的半衰期约为2小时。头孢哌酮约75%经胆汁排泄，25%经肾脏排泄，其药代动力学参数则与肝功能的损害程度密切相关。舒巴坦舒巴坦为半合成抑酶药，化学稳定性优于克拉维酸，抗菌、抑酶谱广，毒性低，约85%经肾脏排泄，余经胆汁排泄，肾功能不全的患者，舒巴坦的清除率与肌酐清除率密切相关。一般可2.0-3.0ivq8h使用。可导致维生素K的缺乏，可能与合成维生素K的肠道菌群受到抑制有关。还可能导致艰难梭菌的过度生长。头孢吡肟：为四代头孢，抗菌谱较三代进一步扩大，对革兰阴性菌较三代进一步加强，对革兰阳性菌的作用较三代强，但仍不如一代、二代，对铜绿效果于头孢他啶相仿。可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。氨曲南为单环β内酰胺类抗生素，其对阳性菌及厌氧菌的作用很弱，对格兰阴性菌有强大的抗菌作用，并具有耐酶、低毒的特点。碳青霉烯类化学结构与青霉素类似，抗菌谱广而强，对结核也有一定抗菌活性，且毒性低。代表药物有泰能、美罗培南等。MRSA、肺克、嗜麦芽、不动均对碳青霉烯类药物有不同程度的耐药，尽量避免选用。碳青霉烯类，对于腹腔感染及奇异效果较好。亚胺培南西司他丁制剂稳定性差，能覆盖和杀灭绝大部分革兰阳性菌和革兰阴性菌，能覆盖大部分厌氧菌，尤其适用于产ESBLs或AmpC酶耐药菌的感染。起效较快，延长滴注时间可增强疗效。亚胺培南与西司他丁的血浆半衰期均是1小时，一般病人在正常用药6小时后，基本没有血浆及尿液积蓄。西司他丁一般10小时内，80%以原药形式从尿中排出，肌酐清除率小于5时，不应使用。一般可0.5-1.0ivq8h使用，过量使用易引起癫痫抽搐，每日剂量不超过4g每天，还可引起伪膜性肠炎。美罗培南对肾脱氢酶稳定，所以无需加酶抑制，延长滴注时间可增强疗效，主要从肾脏排泄，一般8小时内尿中排泄率为65%，肾功能障碍的使用本品，需要调整剂量和给药时间。制剂比泰能稳定，安全性较高，最大加量可用到6g每天，可1.0-2.0ivq8h给药。可能导致维生素K缺乏和加重癫痫或中枢神经功能障碍。
目前糖肽类抗菌药主要由万古霉素和替考拉宁，临床主要用于革兰阳性菌严重感染。机制主要是与细胞壁前体肽聚糖结合，阻断细胞壁的合成。可用万古霉素治疗的唯一阴性菌是黄杆菌。万古霉素主要经肾小球滤过排泄，静滴后72小时90%可以原型从尿中排出，所以应根据肾功能的损坏程度调节给药量和给药间隔时间。不能肌注，漏出管外可引起坏死，可1.0q12h给药，重症患者为了快速达到目标浓度，可考虑应用25-30mg/kg的负荷量，老年病人可考虑减半给药。可引起肾功能损害，血栓性静脉炎，红人综合征（组胺释放）。替考拉宁为新型糖肽类，抑制细胞壁合成途径同万古霉素，其脂溶性较万古霉素高50-倍。主要对厌氧及需氧的阳性菌有抗菌活性。替考拉宁毒性低，耐受性良好，严重不良反应罕见，肾功能正常的患者几乎全部以原型从尿中排出，排除半衰期70-小时，最终排除半衰期与肌酐清除率相关。重度感染首剂0.4ivq12*3，后0.4ivqd维持。如肌酐清除率小于60ml/min，第4天应开始剂量减半。如肌酐清除率小于40ml/min或血液透析患者，第四天应减量至正常量的1/3，也可三日用一次正常量。对于MRSA的治疗，前48小时可给予mgq12h，继以mgqd维持。
喹诺酮类为人工合成抗生素，主要是通过抑制DNA回旋酶阻碍DNA的合成。临床应用广泛，还有抗结核作用。常见不良反应有胃肠道反应、精神症状、失眠、中枢神经毒性、外周神经病变、光敏反应、QT时间延长、软骨关节损害、艰难梭菌相关腹泻、肌腱断裂等。还可能引起溶血性贫血，再障及三系减少。18以下禁用。生物利用度高，半衰期长，使用更方便。环丙沙星为二代喹诺酮，可用于尿道、沙门菌属或志贺菌属所致的肠道、淋病、伤寒热等感染的治疗，且对铜绿效果较三、四代强。之所以落选呼吸喹诺酮，主要因为其对肺链的耐药较高。
左氧氟沙星为三代喹诺酮，能覆盖大部分革兰阴性和革兰阳性菌，对支原体、衣原体、肺炎军团菌、结核分枝杆菌均有效，可用于呼吸道、泌尿道及肠道的感染，只是目前耐药越来越高。相对于二代，对肺链的活性加强了，对革兰阴性菌的活性有所减弱，且对厌氧菌也有一定疗效。左氧氟沙星口服吸收完全，生物利用度达99%，通常口服1-2小时可达峰药浓度，且与进食与否无关。其半衰期约6-8小时，其组织代谢很低，对肝功能影响很小，约近87%可在48小时内以原型由尿中排出，当肌酐清除率小于50ml/min，其清除率显著降低，半衰期也明显延长。所以，相比莫西沙星更适用于尿路感染，因为莫西沙星主要经肝脏代谢，尿中浓度较低。莫西沙星为四代喹诺酮，抗菌谱较三代喹诺酮更广，抗厌氧菌及肺链活性较三代更强，且有一定抗结核作用，但对铜绿无效。主要用于呼吸道感染，尤其是CVP，因其抗厌氧菌作用更强，所以相当于腹腔感染，莫西沙星较左氧氟沙星更好。莫西沙星口服吸收迅速完全，4小时内达峰药浓度，其血浆半衰期为12小时，主要经肝脏代谢，通过第二阶段的生物转化后经肾脏和胆汁、粪便排出。对肾功能不全者，一般无需调整剂量，且肌酐清除率小于30ml/min/1.73m2和慢性透析的病人，进行血液透析或持续性腹膜透析时，亦无需调整剂量。肝损患者与正常患者血浆药物浓度无明显差别。一般可0.4ivqd使用。
磺胺类亦为人工合成抗生素，可抑制叶酸合成必备的二氢叶酸合成酶、四氢叶酸合成酶达到抗菌效果，为慢性抑菌剂。其中柳氮磺嘧啶（SASP）可用于溃疡性结肠炎的治疗。复方磺胺甲恶唑（复方新诺明）（SMZ/TMP）是SMZ和TMP按5:1制成的复方制剂，如此组合既增强了抗菌效果，又减少了细菌耐药。可用于大肠埃希、变性杆菌、克雷伯菌引起的泌尿道感染，肺链、流感嗜血及大肠埃希引起的呼吸道感染，及霍乱、伤寒、志贺菌引起的肠道感染。可预防严重烧伤患者MRSA肺炎的发生，还可用于危重患者的MRSA及嗜麦芽感染。
达托霉素：为多肽类抗生素，是自链霉菌发酵液中提取得到的一种全新结构的环脂肽类，不仅结构新颖，且作用模式完全不同于以往的抗生素，多肽类与细胞壁前体肽聚糖结合，阻断细胞壁合成，造成细胞壁缺陷而杀灭细菌。主要用于治疗威胁系统和生命的需氧阳性菌引起的感染，是目前公认的抗血液感染阳性菌最好的药物。且对甲氧西林、万古霉素、利奈唑胺耐药的细菌仍有抗菌活性。尤其在阳性菌引起的CRBSI上较替考拉宁有明显优势，替考拉宁使用相对安全，所以用得多，如果不考虑肾功能的问题，对于阳性菌引起的CRBSI，万古霉素是不错的选择，而斯沃仅在肺部感染阳性菌感染方面效果较好，对于CRBSI效果则较差。
主要通过肾脏排泄，有肾脏损害者慎用，对于肌酐清除率小于30ml/min或血液透析的患者，应调整用药剂量。虽耐药机率很低，但本品不适于治疗肺炎，因肺链的耐药率相对最高。另外，可能会引起嗜酸性粒细胞肺炎。多粘菌素E：多粘菌素类是从多粘杆菌培养液中分离获得的一组多肽类抗生素，临床仅用B、E、M，但常用B、E。多粘菌素E机制及抗菌谱与多粘菌素B相似，主要作用于细菌胞浆膜而发挥抗菌作用。系窄谱慢效杀菌剂，对繁殖期和静止期均有杀菌作用。对铜绿、大肠埃希、百日咳、沙门菌、痢疾杆菌等革兰阴性菌有效，主要用于铜绿引起的败血症、泌尿道、烧伤创面感染，也可用于呼吸道、胆道及全身感染治疗，对于泛耐革兰阴性菌感染，多粘菌素B可首剂加倍至mg，随后mgq12h。口服不能吸收，肌注约2小时可达血峰药浓度，主要经肾脏排泄，不良反应主要是肾毒性、神经毒性和过敏反应，可引起肾小管损伤、皮肤感觉异常、共济失调。
利奈挫胺：为恶唑烷酮类抗生素，可用于革兰阳性菌感染，包括耐万古霉素的尿肠球菌引起的感染，还有一定抗结核作用。利奈唑胺口服吸收完全，口服静脉给药无需调整剂量，无需考虑进食时间。非肾脏清除率约为65%，无论肾功能如何，都能活得相似的血药浓度，所以无需对肾功能不全患者调整剂量。给药3小时开始透析，大约3小时透析期内有1/3的药物可清除，所以，应在透析结束后给药。可mgivq12h使用。不良反应有骨髓抑制，三系减少，乳酸酸中毒，五羟色胺综合征，惊厥，周围神经病变等，还可引起伪膜性肠炎，其对血小板的影响具有可逆性。
磷霉素：可抑制细菌细胞壁的合成，对金葡、表皮及大肠埃希菌、肺克、铜绿、志贺菌等均有较强抗菌活性。主要经肾排泄，静脉给药后24小时内约90%自尿中排出，肝肾功能减退者慎用。主要副作用为轻度胃肠道反应，偶可引起血小板一过性降低及白细胞降低。
甲硝唑：可抑制DNA的合成而发挥抗厌氧菌的作用，对拟杆菌尤为敏感。还具有抗破伤风梭菌、抗幽门螺旋杆菌、抗艰难梭菌、抗滴虫和抗阿米巴原虫的作用。
静脉给药可迅速达峰值，能通过血脑屏障。大部分以代谢产物形式经肾排出，该代谢产物可使尿液程红色。静脉给药首剂15mg/kg，7.5mg/kgq8h维持。有运动失调或中枢神经系统症状者应停药。
一、临床经验用药：
1、神经系统感染：
细菌性脑膜炎常见致病菌有肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌，合并免疫缺陷者还需考虑李斯特菌，有颅底骨折者还需考虑流感嗜血杆菌、A型链球菌，穿透伤需考虑金葡菌、表皮菌剂革兰氏阴性菌，颅脑手术者还需考虑有肠感科细菌或者铜绿。治疗可首选头孢曲松2gq12h、头孢吡肟2gq8h或美罗培南2givq8h加万古霉素15mg/kgivq8h，备选利奈唑胺0.6ivq12h加抗阴性菌药物治疗，如有青霉素或头孢类过敏，可用氯霉素12.5mg/kgivq6h替代，合并免疫缺陷患者可另加SMZ/TMP5mg/kgq8h。
脑脓肿容易继发于颅脑创伤、手术及鼻窦、中耳和心内膜的炎症，常见致病菌有金葡菌、表皮菌、肠杆菌、铜绿、链球菌、拟杆菌等。治疗上继发于创伤手术的可首选氯唑西林4givq8h加舒普深3.0ivq8h或头孢吡肟2givq8h，怀疑MRSA，加用万古霉素；继发于鼻窦、中耳炎的可首选甲硝唑0.5givq8h加头孢曲松2givq12h治疗，如怀疑有铜绿感染，则联合头孢他啶或头孢吡肟治疗；继发于心内膜炎的可首选氯唑西林或万古霉素，可根据情况适当加用氨基糖苷类药物。
硬膜下积脓大多继发于鼻窦炎和中耳炎，常见致病菌有拟杆菌、链球菌、肠杆菌、铜绿等，治疗首选甲硝唑加青霉素WUivq4h加头孢他啶2givq8h三联治疗。
海绵静脉窦炎常见致病菌有金葡菌、链球菌、流感嗜血杆菌等，治疗首选万古霉素1givq12h加头孢曲松2givq12h，备选利奈唑胺mgivq12h加头孢曲松治疗。
2、循环系统感染：
达托霉素尤其在阳性菌引起的CRBSI上较替考拉宁有明显优势，替考拉宁使用相对安全，所以用得多，如果不考虑肾功能的问题，对于阳性菌引起的CRBSI，万古霉素是不错的选择，而斯沃仅在肺部感染阳性菌感染方面效果较好，对于CRBSI效果则较差。
原发性血流感染考虑MRSA/MRSCoN的患者，治疗首选万古霉素1givq12h（重症患者可25mg/kg负荷，后20mg/kgq8h）或替考拉宁6mg/kgq12h×3次，后6mg/kgqd维持，备选达托霉素6mg/kgivqd治疗。原发血流感染考虑MSSA/MSSCoN的患者，治疗首选苯唑西林2givq4h或头孢唑林2givq8h，备选万古霉素或替考拉宁治疗。原发血流感染考虑VISA/VRSA的患者，治疗首选达托霉素6-10mg/kgivqd，备选利奈唑胺mgivq12h治疗。原发血流感染考虑肠球菌的患者，治疗首选青霉素wuivq4h或氨苄唑啉3givq6h，备选万古霉素或替考拉宁治疗。原发血流感染考虑肺克/大肠埃希/肠杆菌的患者，治疗可选用加或者不加酶抑制三代头孢、四代头孢、加酶抑制半合成或碳青霉烯类药物。原发血流感染考虑铜绿的患者，应结合当地流行病学情况经验性选择抗菌药物，一般可选用头孢他啶、头孢吡肟、特治星、舒普深或碳青霉烯类，严重感染可在此基础上联用环丙沙星或阿米卡星治疗，考虑XDR的铜绿，可试用多粘菌素+碳青霉烯类，或磷霉素+舒普深/特治星/阿米卡星/环丙沙星。原发血流感染考虑不动的患者，因为耐药严重，同样应结合当地流行病学情况进行药物选择，一般而言，对于MDR的不动，可选用舒普深/碳青霉烯类+氨基糖苷类/喹诺酮类，对于XDR的不动，可选用舒普深+碳青霉烯类/多粘菌素E/米诺环素。
继发性血流感染，对于考虑继发于CAP的患者，治疗首选头孢曲松2givqd+阿奇霉素0.5ivqd，备选碳青霉烯类+阿奇霉素/喹诺酮类。继发于HAP的血流感染，可选用碳青霉烯类/舒普深+万古霉素/替考拉宁/利奈唑胺，也可单独使用碳青霉烯/舒普深。继发于胆道系统的血流感染，治疗首选舒普深/特治星/碳青霉烯类+甲硝唑，备选头孢吡肟治疗。继发于泌尿系统的血流感染，治疗首选特治星/碳青霉烯类，备选喹诺酮类/头孢吡肟治疗。继发于腹腔感染的血流感染，治疗首选舒普深/特治星/碳青霉烯类。
感染性心内膜炎常见致病菌有草绿链、其他链、金葡菌、表皮菌、肠球菌、布鲁菌、淋病奈瑟菌、念珠菌等，治疗可首选青霉素/万古霉素+庆大霉素1mg/kgivq8h7-14d+苯唑西林/利福平mgpoqd，备选达托霉素6mg/kgivqd（仅限右心内膜炎）。对于布鲁菌感染，首选多西环素mgpobid2-3月+阿米卡星mgivqd7-14d+三代头孢，备选米诺环素+庆大霉素+三代头孢。对于淋病奈瑟菌首选头孢曲松治疗。对于念珠菌感染，首选卡泊芬净50-mgivqd+氟胞嘧啶25mg/kgpoqid≥6周。
感染性心包炎对于考虑细菌感染的化脓性心包炎，可选用万古霉素+环丙沙星/头孢吡肟2.0ivq8h治疗，对于考虑念珠菌感染的心包炎或心肌炎，治疗同感染性心内膜炎。
CRBSI大多与使用中心静脉导管有关，总体来说，革兰阳性菌（约85%）是最主要的病原体，常见致病菌有表皮菌、凝固酶阴性葡球菌、金葡菌、肠球菌等，革兰阴性菌（约15%）的CRBSI则以铜绿、嗜麦芽、不动多见。留置静脉导管感染常见致病菌为表皮菌、MRSA、MSSA、近平滑等，治疗首选万古霉素1.0ivq12h。对于考虑念珠菌的感染，治疗首选伏立康唑首日6mg/kgiv分两次，次日4mg/kgiv分两次，或卡泊芬净首日70mg，次日50mgivqd治疗。
感染性静脉炎常见致病菌有坏死梭杆菌、链球菌、肠杆菌、拟杆菌等，其中坏死梭杆菌常见于颈静脉的感染，治疗首选青霉素wuivq12h，备选克林霉素-mgivq8h，对于盆腔静脉的感染，治疗首选甲硝唑、奥硝唑、替硝唑、特治星，备选碳青霉烯类+氨曲南/氨基糖苷类。
3、呼吸系统感染：
感染所致的咯血，多见于真菌或阳性菌。真菌性肺部感染与细菌性肺部感染相比，咯血及胸腔积液的发生比例相对较高，经典的新月征与晕轮征往往只见于个别肺曲霉菌病患者，肺念珠菌实变影较多见，而曲霉菌病空洞较多见。真菌性肺病常可合并有肺结核，其中曲霉菌病合并肺结核较为常见。侵袭性肺念珠菌病较典型的临床表现为胶冻状痰，粘稠、偶带血丝。对于MRSA引起的肺部感染，可选择氨基糖苷类加上利奈唑胺或万古霉素治疗。
急性扁桃体、咽炎常见致病菌有链球、白喉、溶血棒、支原体等，治疗首选青霉素wuivq6h10d，备选克林霉素或阿奇霉素口服。化脓性扁桃体、咽炎最常见致病菌是化脓性链球菌，目前还没有发现其对青霉素耐药，且对青霉素的最小抑菌浓度也没有提升，疗程仍是10d。
急性支气管炎通常为病毒，少部分为支原体、衣原体或细菌感染，治疗首选阿奇霉素、克林霉素或阿莫西林口服，备选左氧氟沙星口服治疗。
CAP常见致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺克、肠杆菌、卡他莫拉菌、金葡菌、厌氧菌、军团菌、铜绿、支原体、衣原体、病毒等，总的来说，革兰阳性菌是主要致病菌。根据病情轻重不同可分别安排门诊、住院或ICU治疗。对于可门诊治疗的患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗，治疗首选阿莫西林克拉维酸钾或第一、二代头孢治疗，呼吸喹诺酮类可适用于对上述药物耐药率较高的地区。对于需住院治疗的患者，治疗首选青霉素wuivq6h、阿莫西林克拉维酸钾1.2givq6h、头孢呋辛2.25ivq12h、阿奇霉素0.5ivqd5d、左氧氟沙星0.5ivqd或第三代头孢酶抑制复合剂治疗，疑似非典型病原体感染可首选四环素和呼吸喹诺酮类，有基础疾病的老年患者需评估产ESBL肠杆菌的风险。对于需要入住ICU的重症患者，治疗可首选加酶抑制剂的半合成青霉素、头孢三代或碳青霉烯类抗生素，对于怀疑有MRSA的，可选用糖肽类（万古霉素1.0ivq12h、替考拉宁0.4-0.8ivq12×3次，后0.4ivqd）或利奈唑胺0.6ivq12h治疗，对于有结构性肺病容易继发铜绿感染或明确耐药的患者，可选用加酶第三代头孢或碳青霉烯加喹诺酮类、氨基糖苷类如阿米卡星0.4-0.6ivqd三药联合用治疗，对于怀疑为存在军团菌感染的，应同时联用大环内酯类抗生素。
HAP/VAP（48h）常见致病菌有肺链、流感嗜血、MSSA、肠杆、铜绿、MRSA、不动等，有免疫抑制的患者还应考虑军团菌肺炎的可能，总的来说，革兰阴性菌是主要致病菌。可根据病情轻、中、重及耐药不同分别治疗。对于轻中度无需考虑耐药的患者（I组），治疗首选加酶或不加酶抑制剂第三代头孢、加酶抑制剂半合成青霉素、第四代头孢、喹诺酮或碳青霉烯类。对于轻中度有MDR风险的患者（II组），治疗可选用第四代或加酶抑制剂的三代头孢联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺抗菌药物，对于怀疑存在铜绿感染的，可选用碳青霉烯、第四代或加酶抑制剂的三代头孢联合喹诺酮或氨基糖苷类药物如阿米卡星15-20mg/kgivqd治疗。对于重度有MDR风险的患者（III组），治疗基本与II组相同；但如果高度怀疑和确定CRE患者，可选用高剂量碳青霉烯（美罗培南2.0ivq8h）+多粘菌素+磷霉素，或头孢吡肟+阿莫西林克拉维酸钾治疗；对于高度怀疑XDR铜绿的患者，可选用多粘菌素加碳青霉烯或喹诺酮，或三药联用；对于高度怀疑XDR不动的患者，可选用多粘菌素加碳青霉烯或舒巴坦制剂治疗，舒巴坦制剂使用应当不低于6天。
COPD常见致病菌有流感嗜血、肺链、卡他莫拉菌、支原体、衣原体、病毒等，有时可能存在铜绿的感染。治疗首选青霉素wuivq6h、阿莫西林克拉维酸钾mgpobid7-10d、阿奇霉素mgpoqd3d、头孢呋辛或左氧治疗。考虑存在铜绿感染的，可选用加酶抑制头孢三代、加酶抑制半合成青霉素、碳青霉烯，还可联用氨基糖苷类或喹诺酮类治疗。但如果合并有肺性脑病的患者，需慎用喹诺酮及碳青霉烯类抗生素。铜绿的危险因素有近期住院治疗过、频发发作且接受过抗菌药物治疗、病情严重、既往分离出铜绿定植者。对于长期应用抗生素和糖皮质激素的患者，应高度警惕合并曲霉菌感染的可能。对于确定或高度怀疑流感病毒感染的，应奥司他韦抗病毒治疗。
支气管扩张属于慢性结构性肺病，常见致病菌有肺链、流感嗜血、卡他莫拉菌、MSSA、肺克、大肠埃希菌等，需注意，有时可能存在铜绿或MRSA的感染，且铜绿是支气管扩张最常见的定植菌。治疗首选阿莫西林克拉维酸钾mgpobid或喹诺酮类治疗，疗程一般两周，备选头孢呋辛或头孢曲松，疗程也是两周。对于考虑存在铜绿感染的患者，可选用四代头孢、加酶抑制三代、加酶抑制半合成，联合阿米卡星或左氧治疗两周，备选抗假单胞菌碳青霉烯，联或者不联合阿米卡星或喹诺酮类（对于铜绿的效果，环丙左氧莫西，其中莫西对于铜绿是无效的）疗程两周。对于考虑存在MRSA感染的，可阿莫西林克拉维酸钾mgpobid、喹诺酮类、头孢呋辛或头孢曲松联合万古霉素1.0ivq12h、替考拉宁或利奈唑胺，疗程也是两周。
肺脓肿常见致病菌有厌氧菌、金葡菌、肺链、肠杆菌、容血链等，治疗首选加酶抑制半合成、头孢呋辛1.5ivq8h联合甲硝唑0.5ivq8h，备选头孢曲松、莫西沙星联合甲硝唑、克林霉素、特治星、舒普深治疗。如考虑存在MRSA，则万古霉素或利奈唑胺治疗。
脓胸常见致病菌有米勒链球菌、金葡、肺链、大肠埃希菌、流感嗜血、肺克、厌氧菌、肠杆菌、肠球菌、铜绿、结核分枝杆菌等。对于社区获得的，可选用二代头孢+甲硝唑（可用克林霉素替代）、耐酶青霉素+喹诺酮，或碳青霉烯单用治疗。医院获得性的，可用特治星、碳青霉烯、四代头孢，联或者不联合甲硝唑（可用克林霉素替代），如考虑MRSA，可选用万古霉素或利奈唑胺治疗。对于亚急性或慢性脓胸，可选用头孢曲松2givqd+克林霉素-mgivq8h治疗。对于怀疑有结核感染的应抗结核治疗。
4、消化系统感染：
腹腔感染常见致病菌主要为肠杆菌，其他还有肺链、肠球、厌氧、铜绿、不动、肺克、白念等。治疗可首选头孢曲松/舒普深/特治星/碳青霉烯类/头孢吡肟，或头孢三代/四代联合甲硝唑治疗，备选喹诺酮类联或者不联甲硝唑类治疗。对于腹膜透析患者，容易继发金葡菌感染，可选用万古霉素+头孢曲松/头孢吡肟治疗。对于胰腺合并真菌感染，可选用卡泊芬净首日70mgiv，之后50mgivqd治疗。
肠道感染中一般性腹泻，通常不提倡抗菌治疗，稍严重的腹泻（血便或便中有白细胞）可口服环丙沙星/左氧氟沙星/SMZ/TMP治疗。对于每天大便次数较多，量较大，一般考虑药物反应引起的消化道症状，难辨梭菌可能性大，真菌不能排除，需结合患者基础情况及近期用药情况，尤其是抗生素的使用来综合判断。艰难梭菌是梭菌属的一种专性厌氧菌，对氧十分敏感，很难分离培养，故得名。由于使用抗生素后打破了肠内菌群的平衡，导致其数量增加，产生大量的外毒素,是主要院内感染的代表，临床表现为大量棕色或水样腹泻，还可以引起伪膜性肠炎，伴有全身中毒症状，严重时能致死，所以撤销和改变目前使用的抗生素是基本方法。对于难辨梭菌引起的伪膜性肠炎，一线用药多选择甲硝唑口服治疗，但由于甲硝唑口服使用极易引起肠道菌群紊乱，所以在不明确为难辨梭菌引起的的腹泻，需尽量避免口服甲硝唑，即使要用，也选择静脉给药。万古霉素主要用于甲硝唑不能耐受或治疗无反应者，万古霉素口服不吸收，对肾无损害，但肠道可达高浓度，一般选择万古霉素-mgpoqid10d，静脉给药多不采用。也可静脉甲硝唑mgivq8h10d联合口服万古霉素治疗。完全性肠梗阻患者可mlNS+万古霉素灌肠联合甲硝唑静脉治疗。
幽门螺旋杆菌引起的消化性溃疡或者胃炎患者，一般采用经典的三联或四联疗法。具体三联：首选（奥美拉唑20mgbid+阿莫西林0mgbid+克林霉素mgbid）×14d，或（奥美拉唑20mgbid+甲硝唑mgbid+克林霉素mgbid）×14d，序贯（奥美拉唑20mgbid+阿莫西林0mgbid）×5d，继以（奥美拉唑20mgbid+替硝唑mgbid+克林霉素mgbid）×5d。具体四联：（铋剂mgqid+奥美拉唑20mgbid+四环素mgqid+甲硝唑mgtid）×10-14d，或（奥美拉唑20mgbid+克林霉素mgbid+阿莫西林0mgbid+甲硝唑mgbid）×7-10d。如上述疗法失败，可考虑根据培养药敏结果调整用药。
5、泌尿系统感染：
下尿路感染中一般性膀胱炎，可选用左氧氟沙星mgpoqd3d，或SMZ/TMPmgpobid3d。合并有妊娠的，可选用二代头孢口服，或阿莫西林克拉维酸钾mgpotid7d治疗。
上尿路感染门诊病人可选用二代头孢/喹诺酮类服用一周，或口服阿莫西林克拉维酸钾/SMZ/TMP两周。住院病人治疗可首选三代头孢/喹诺酮类联或者不联氨基糖苷类静脉治疗，待发热缓解后，继续口服喹诺酮或SMZ/TMP两周，备选厄他培南2.0ivqd，待发热缓解后改阿莫西林克拉维酸钾口服两周。如考虑为革兰阳性菌感染，可选用氨苄西林舒巴坦钠3.0ivq8h，联或者不联氨基糖苷类，待发热缓解后，改阿莫西林克拉维酸钾口服两周。对于复杂性尿路感染，治疗首选加酶抑制的β内酰胺类或抗铜绿的碳青霉烯类抗菌药物静脉治疗2-3周，备选喹诺酮/头孢他啶/头孢吡肟静脉治疗2-3周。L型细菌是细菌是细菌细胞壁部分缺失或完全丧失而造成的，如抗生素使用不当，不仅不能杀灭，反而会诱导L型细菌的形成，导致耐药菌的出现，这是临床上尿路感染迁延不愈的原因之一。
急性前列腺炎常见致病菌为肠杆菌，治疗首选三代头孢/氨基糖苷类/喹诺酮类静脉治疗，待发热缓解后，继续口服喹诺酮类4周。
慢性前列腺炎常见致病菌有肠杆菌、肠球菌、铜绿等，治疗首选左氧氟沙星mgpoqd6w/环丙沙星mgpobid6w，备选SMZ/TMPmgpo4-6w。
附睾睾丸炎常见致病菌为淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、肠杆菌等，对于不考虑肠杆菌的治疗首选头孢曲松mgim单剂+多西环素mgpobid10d。对于考虑肠杆菌感染的，治疗首选喹诺酮类/三代头孢口服加静脉治疗1到2周，备选特治星静脉治疗1到2周。
6、妇科系统感染：
盆腔炎常见致病菌有淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、金葡菌、链球菌、大肠埃希菌等，门诊治疗首选左氧氟沙星mgpoqd+甲硝唑mgpobid两周疗程，住院治疗首选左氧氟沙星mgivqd+甲硝唑mgivq8h，备选阿奇霉素0.5ivqd7d治疗。其他妇科感染具体看专科。
7、五官系统感染：
急性中耳炎常见致病菌有肺链、流感嗜血、卡他莫拉菌，经鼻插管超过48小时者，需考虑铜绿、肠杆菌可能。治疗首选阿莫西林0.5-1.0potid7-10d，备选阿莫西林克拉维酸钾、西力欣、阿奇霉素、克林霉素口服。对于经鼻插管的患者，治疗首选头孢他啶、头孢吡肟、特治星治疗，备选舒普深、碳青霉烯治疗。
慢性中耳炎常见致病菌有假单胞菌、金葡菌，治疗首选1.5%双氧水清洗外耳道，开放引流，左氧氟沙星滴耳液滴耳，急性发作时的治疗参考急性中耳炎。
鼻窦炎常见致病菌有肺链、流感嗜血、卡他莫拉菌、金葡菌等，急性发作时治疗首选阿莫西林、头孢呋辛口服，备选阿莫西林克拉维酸钾、喹诺酮类口服，急性感染控制不佳时，需考虑开放引流、鼻腔冲洗治疗。慢性者一般不考虑抗菌治疗或小剂量克林霉素口服治疗。
牙周炎常见致病菌为多种格兰阴性厌氧菌和其他口腔菌群，治疗首选阿莫西林联合甲硝唑口服治疗，备选阿莫西林克拉维酸钾/罗红霉素联合甲硝唑口服治疗。一般口腔感染炎症均适合与此类似的治疗方案。
口腔黏膜真菌感染常见致病菌为白念，治疗首选制霉菌素含漱，辅以2-4%的碳酸氢钠容易含漱或擦洗q6h，备选氟康唑50-mgpoqd7-14d，或伊曲康唑mgpoqd15d治疗。
急性腮腺炎常见致病菌为金葡菌，少数为链球菌，治疗首选头孢呋辛0.75-1.5ivq8h。
三、与传染病相关用药：
可首选青霉素治疗的有：流行性脑脊髓膜炎、猩红热、破伤风、炭疽、钩端螺旋体病、回归热、梅毒。
可首选阿奇霉素/红霉素治疗的有：白喉、百日咳、猫抓病、恙虫病、钩端螺旋体病、回归热、生殖道沙眼衣原体感染。
可首选多西环素治疗的有：斑疹伤寒、恙虫病、回归热、战壕热、埃里希体病、无形体病、破伤风、野兔热、生殖道沙眼衣原体感染等。
可首选庆大霉素/链霉素治疗的有：鼠疫、野兔热。
可首选喹诺酮类治疗的有：霍乱、细菌性痢疾、伤寒、副伤寒、其他类型感染性腹泻、斑疹伤寒。
可首选甲硝唑/替硝唑治疗的有：破伤风、贾第虫病相关腹泻、阿米巴痢疾。
可首选头孢曲松治疗的有：伤寒、副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、钩端螺旋体病、猩红热、细菌性痢疾、淋病等。
可首选利巴韦林治疗的有：流行性出血热、成人麻疹。
可首选更昔洛韦/阿昔洛韦/伐昔洛韦治疗的有：生殖器疱疹、HIV、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、EB病毒、CMV巨细胞病毒、幼儿急疹等。
可首选西多福韦治疗的有：腺病毒所致的呼吸道感染。
可首选氯喹治疗的有：间日疟、三日疟、卵型疟、肠外阿米巴脓肿。
可首选吡喹酮治疗的有：血吸虫病。
可首选葡萄糖酸锑剂治疗的有：黑热病。
可首选乙胺嗪治疗的有：丝虫病。
可首选联合用药治疗的有：炭疽、布氏菌病、麻风病、恶性疟、重型疟、乙肝、丙肝等。其中炭疽可选用青霉素wuivq6h4-6w+氨基糖苷类10-14d；布氏菌病可选用多西环素mgpobid2-3月+阿米卡星7-14d；麻风病可选用利福平+氯法齐明+氨苯砜治疗；恶性疟可选用青蒿琥酯片mgqd3d+阿莫地喹片mgqd3d治疗；重型疟可选用青蒿琥珀注射液首日mg，次日60mgivqd7d，病情缓解且能进食后序贯改ACT口服治疗7d。乙肝患者可选用干扰素联合核苷类似药物治疗；丙肝患者可选用干扰素联合利巴韦林治疗。
无特效抗病原治疗的有：病毒性肠炎、麻疹、流行性腮腺炎、流行性乙型脑炎、脊髓灰质炎、登革热、手足口病等。
四、感染管理要点：
首选一起熟悉一下时间/浓度依赖性药物的概念。时间依赖性药物抗菌活性主要取决于血药浓度高于MIC（最低抑菌浓度）的时间，当血药浓度超过对致病菌的MIC（最低抑菌浓度）以后，起抑菌作用并不随浓度的增高而显著增强，而是与抗菌药物的血药浓度超过MIC的时间密切相关。所以，其最佳给药方式小剂量均匀分次给药，甚至持续给药。主要包括青霉素及半合成青霉素类、头孢菌素类、单胺类、碳青霉烯类、万古霉素、大环内酯类、林可霉素类等。浓度依赖性药物抗菌活性具有浓度依赖性，血药峰值浓度越高，对致病菌的杀伤力越强，杀伤速度越快。当血药峰浓度（Cmax）大于致病菌MIC的8~10倍时，抑菌活性最强。所以，其最佳给药方式采用首剂加倍，大多qd给药，或联合应用其他抗生素。主要包括氨基甙类、喹诺酮类和硝唑类等。
缩短抗生素治疗的持续时间是减少抗生素耐药的有力措施。不必要的抗生素过度使用对于个体患者来说是有很大危害性的，不仅会多重耐药，还有可能引发艰难梭菌相关性腹泻。只要有了培养及药敏试验结果，都应该考虑降阶梯治疗，采用更窄谱的代替广谱。多数老年人使用抗菌药不应减少剂量，是因为致病菌的繁殖不受人体衰老的影响，抗菌药物必须达到一定浓度才有治疗作用，否则，反而可加速耐药性的产生。但对于肾功能不全的患者，由于可导致药物排泄障碍，可适当减少给药剂量及增加给药间隔时间。
细菌性肺炎，无论是CVP、HAP，还是VAP，其致病菌多为口咽部的细菌，对于机械通气的患者，胃是口咽部革兰阴性菌定值的主要来源。细菌之所以能够定值，则很可能与患者免疫功能和防御体系的平衡被打破有关。而住院、应激状态、机械通气等因素可能会打破这个平衡。一般认为，重症患者入院48小时后的细菌定值率可达到75%以上，而定值后的误吸应该是一个普遍存在的现象，不同的是误吸的程度及致病菌不一样，最终导致肺部感染的程度也不尽相同。对于气道定植菌来说，不动致病较弱，铜绿居中，肺克最强，所以在痰培养到有它们共同存在时，应优先考虑治疗肺克。但应注意，作为不动的血行感染，其致病性也是很强的。当然，机体也可以通过吸入被治疗设备污染的空气而致病。所以，预防和治疗的关键是尽可能采取有效措施以减少细菌定值和误吸的发生。根据研究，保持良好的加温湿化，做好声门下分泌物的引流，半卧位配合适当有效的翻身拍背，都是非常值得肯定的有效措施。
引起CRBSI的主要发病机制是微生物通过导管周围皮肤隧道直接进入血流或/和频繁的打开导管管口致导管内表面的定值，而导管材料对于促进血栓形成和微生物的附着亦起到了非常重要的作用。对于置管在72小时以内的CRBSI，考虑与操作污染有关，对于72小时以外的CRBSI，一般不考虑与操作有关。留置静脉导管应尽量选择锁骨下静脉，尽量避免股静脉。一般认为，血PCT的测定有助于迅速区分革兰氏阴或阳所致的血流感染，革兰氏阴血流感染的PCT水平明显高于革兰氏阳血流感染，但对于肺部及其他局部感染，其鉴别价值目前还不确定。真菌相关性导管感染，即使拔管，如没有用抗真菌药物，症状很难好起，多由念珠菌引起，尤其光滑多见，一般不会是曲霉菌感染。对于肾功能不全者，唑类口服相对安全，而一般的细菌性CRBSI在拔管后，即使不用抗生素，往往预后也很好。诊断导管病原菌定值的条件是导管末端半定量大于15个菌落形成单位，或定量大于个菌落形成单位。确诊CRSBI的条件是在定值诊断的基础上，经皮血培养和导管末端培养出相同菌种；或经外周血和导管出口部位（窦道）脓液培养出相同菌种；或经导管出口部位（窦道）和导管头端培养出相同菌种；或定量培养时，导管血培养是静脉血培养的3倍及以上；或差异时间报警导管血培养较静脉血培养提早2小时及以上。
对于是否拔除导管，需三看，一要看发热是否怀疑与导管感染呈相关性，二要看患者的疾病状态，如有无血流动力学障碍及脏器功能不全等，三要看是哪一种致病菌引起的感染。在综合判断暂不拔管的，应同时送检导管血培养和周围静脉血培养。特别强调在抗菌药物治疗前应留取标本，但不能因为需要留取标本或等待结果而延误抗菌药物的治疗。导管相关性感染血培养的药敏一旦明确，应尽快转为目标治疗。对于大多数无特殊情况的患者，大部分致病菌需要的治疗的持续时间一般为两次血培养阴性后继续治疗一周，如为念珠菌，则需控制在临床症状消失血培养最后一次阴性后两周。凝固酶阴性葡球菌因为毒性较低，一般可控制在1周内。而对于感染性心内膜炎、血栓性静脉炎患者，如拔除导管后仍有持续性菌血症，无论真菌、细菌，均应给予4-6周的抗菌治疗，如果是骨髓炎患者，则需治疗6-8周。
真菌感染的确诊很难，如能从密闭不宜污染的腔隙内培养到阳性结果，基本可以确诊，但其培养的阳性率很低，组织病理检查仍是其诊断金标准。对于各种抗菌治疗无效的发热或再次发热，原因不明的肝功能障碍，以及粒细胞减少患者的发热，需考虑有真菌或合并有真菌感染的可能。临床中多以拟诊或临床诊断为主。临床诊断的条件为三有，即有至少1项危险因素，有至少1项微生物学阳性检查结果，有至少1项主要临床体征或2项次要临床体征。而拟诊则只需要其中二有就行，但至少有1项危险因素，这个条件为必须。GM试验中的半乳甘露聚糖是曲酶属真菌细胞壁的特异性多糖，一般释放量与菌量可成正比，其假阳性可发生于血液透析、自免肝炎、使用半合成青霉素等情况。G试验适用于除隐球菌和接合菌（包括毛霉菌、根霉菌等）外所以深部真菌感染的早期诊断，尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能确定菌种。即如GM、G试验都阳性，一般考虑曲霉菌属感染可能性大；如有G试验阳性，但GM试验阴性，仍可考虑有真菌感染；如只有GM试验阳性，而G试验阴性，则可能没有真菌感染。
张丰明赞赏
