很多人有疑问：为什么有的肺癌病人，肿瘤还不到2厘米就会发生转移，失去手术机会？而有的肿瘤长到7-8厘米以上还不转移，能够成功切除，这里面有什么机理呢？如果摸清这个规律，能不能把肺癌的诊治水平抬高一些？

病例1，他9厘米的大肺癌，没有转移，成功切除

这位老爷子因为咳嗽、胸闷，医院就诊时，肿瘤就9.0cm了。这主要怪肺癌早期症状很隐蔽，经常被忽略，以至于大约70%的肺癌病人，在首次就诊时就已经是中晚期，所以肺癌的5年生存率一直很低，大约仅有8-13%，最近几年随着治疗技术的进步，5年生存率提升到了19.7%（数据来自医院，白春学教授的研究报告）。

不过这位老爷子属于少数幸运者，肿瘤9厘米却没有发生转移，成功切除，术后做了规范化疗，目前已经1年多了没有复发。

病例2，小肺癌才1.7厘米，骨转移

这位57岁的女士就不够幸运，右侧小肺癌还不到2厘米，却已经发生腰椎骨转移，失去手术机会了……

不幸中的幸运，她的基因检查呈阳性，目前正在进行靶向治疗。

有人说癌症活多久全看老天爷的意思，人不能跟天斗；还有人说跟家里的祖坟风水有关，有些是旺后人的，有些是风水招煞，影响后人福运财运了……脑洞好大！

风水学咱不懂，上学时候老师也没教，咱也不敢问。但是从病理学和影像医学角度，我们还是能找到一些有价值的线索。

首先我们要了解一下，肺腺癌常见哪些形态转移？

1.癌性淋巴管炎和淋巴结转移，表现为肺门及纵隔多发肿大淋巴结、肺内网格状影等；

2.粟粒状转移或多发结节状转移，表现为双肺大小不等结节状影；

上图这位老人，就是肺内多发结节状转移，白色转移瘤像一个个冰雹或者乒乓球状，晚期了。

3.叶间胸膜转移，表现为胸膜多发结节状增厚（通常超过6个）；

4.远处转移，常见的有脑转移、肝转移、骨转移等。

总体上，肺腺癌是否容易在早期发生转移，主要跟病理特点、发生位置等有关，而跟是否存在基因突变，关系并不密切，我们举例说明：

1.靠近胸膜的实性腺癌，容易侵犯胸膜，并沿胸膜脉管系统（淋巴管为主）发生转移。

像这位女病人才39岁，右下肺不规则实性结节，穿刺病理证实为肺腺癌，才2.1厘米，却已经发生胸膜转移，并产生胸腔积液（癌性胸水），就是因为距离胸膜太近，癌细胞像靠着一条高速公路一样，兵力运输很方便，容易早期扩散。

有几个知识点可以证明上述观点：

（1）叶间胸膜转移几乎只见于肺腺癌，原发病灶均贴近胸膜，或者靠近胸膜并出现胸膜凹陷征；

（2）伴有胸腔积液的胸膜转移，平均生存期仅为13个月；而干性胸膜转移（胸膜可见多发转移结节，但无胸腔积液），平均生存期为38个月。这个生存期计算来自年的文献，所以不包含靶向治疗的病例，实际上从靶向治疗、免疫治疗诞生以来，这个生存期又有很大延长；

（3）靠近胸膜的实性小肺癌或者混合磨玻璃状肺癌，见到胸膜牵拉、或长距离与胸膜相贴，提示有胸膜侵犯风险。但纯磨玻璃结节状的病灶，即使与胸膜相贴，一般也不会发生侵犯。如下图：

这位病人右肺囊腔样病灶紧贴叶间胸膜，大于3cm，周围是纯磨玻璃密度，提示肿瘤高分化，癌细胞贴壁生长，手术病理证实为微浸润肺腺癌，没有侵犯胸膜，随访多年无复发。

2.肿瘤的病理成分和分化程度

从病例统计中发现，中分化腺癌更容易发生双肺粟粒状转移，就像下图这种：

3.重点强调微乳头腺癌

肺癌呈低分化生长的有两种方式：实性生长和微乳头型生长。I期的微乳头型肺腺癌5年生存率大约为79%，而非微乳头型为93%，差异明显！

Nitadori研究发现，假如肿瘤中含有微乳头成分超过5%，即使小于2厘米，术后复发和转移的几率也会明显增加（比值为23.8%：11.4%，大约高一倍）。而在年的中华肿瘤杂志上有报道，微乳头型肺腺癌常发生隐匿性淋巴结转移。