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肺癌是世界上常见恶性肿瘤，是癌症相关死亡的主要原因。由于老年生理性功能退化与伴随疾病的存在，使老年肺癌患者对化疗的耐药性下降，不良反应增加，老年NSCLC的治疗倍受重视。对于老年晚期肺癌在临床治疗该如何应对？免疫治疗是否能为老年肺癌患者的治疗指明方向？医悦汇特邀昆明医院谭芳教授做客，为您就上述疑问进行探讨，解说老年晚期肺癌的临床治疗应用。

访谈正文

医悦汇：对于老年晚期肺癌这类特殊人群的临床治疗，目前存在的难题主要有哪些？该如何应对？谭芳教授：老年晚期肺癌群体中有相当一部分患者是没有得到治疗，或者说是没得到恰当治疗的，这个人群比例有些文献是百分之三十几，有些是百分之七十几。造成这个结果的原因很多，比如说在指南共识治疗推荐方面，基于循证基础的研究，它是来源于临床研究的，而临床研究基本上是把大部分老年人排除在外，所以针对老年患者的数据很少，导致推荐的级别的证据是非常低的；另外，老年人的特点是可能多病共存，抗肿瘤方面的耐受性很差，随着疾病的增多，容易牵一发而动全身，降低了对很多治疗的耐受性，这就带来了治疗的局限。老年人随着年龄的增加，脏器功能不断下降，常规的放化疗，它的风险就会增加，对医生来说，常规治疗手段用于这些老年患者身上底气也是不足的，患者自己以及家属常规治疗意愿也会很低，即使有很少一部分患者或者家属愿意选择治疗方案，我们医生很多时候很难把握方案、剂量的分寸。在这方面的经验我们还是相对缺乏。当然还有其他很多的原因，怎么去应对它？针对上面这些问题，你一一解决可能就能应对，但是会很困难，比如把老年患者纳入临床试验可不可行？纳入到什么程度？即便能纳入临床试验，较长时间才能有研究结果。

相对容易的，我认为比如说多学科联合根据有限的数据，制定高质量的专家共识，来指导老年患者群体具体的治疗，也能够带动针对这群人的专业诊疗团队业务提升。这是相对来说中期一点可以实现的事情。

周承志教授（广州医院呼研院）提出了“重症肺癌”的概念，“重症肺癌”是什么意思？它不是指终末期肺癌，“重症肺癌”是指伴有各种急慢性的并发症，或者是在治疗过程当中让患者出现短暂的、阶段性的PS评分下降到2~4分的情况，但是这种下降是可以通过生命支持，通过抗肿瘤的综合干预控制住，可以改善预期生存，并且可以逆转PS评分的状况。”重症肺癌”出现的原因有很多，例如肺栓塞、间质性疾病、心衰等等。这些疾病恰恰就是老年人最容易出现的，所以老年患者经常是在“重症肺癌”范畴。

周承志教授提出“重症肺癌”观点以后，就提出不可以一票否决老年肺癌患者后续的治疗，我们可以与肺癌同时做好评估，按照这个思路，我们对“重症肺癌”患者继续治疗。针对老年患者的治疗，靶向治疗、免疫治疗是比较好的方向，毕竟靶向治疗和免疫治疗对年龄是没有限制的。靶向治疗、免疫治疗是最能体现肺癌精准化治疗的手段，当然它需要规范化的精准治疗。

医悦汇：您认为免疫治疗是否能为老年肺癌患者的治疗指明方向？

谭芳教授：老年肺癌患者吸烟比例较高，患鳞癌的比例高，靶向药物治疗的机会相对其他年龄段来说会少一些，所以这种情况患者更多的会选择免疫治疗。

老年患者数据相对较少，也缺乏前瞻性的研究，按现有的一些研究数据表明，年龄在60~75岁的患者跟常规年龄段的疗效和毒性都差不多的，K药关于老年患者的一些研究数据也表明，年龄大于75岁和小于75岁的患者，疗效和毒性都是相当的。甚至在PD1表达不同的情况下，例如PDL-1表达大于1%的，可能年龄不同没有太大差别，而大于50%时老年人可能更能获益，我个人理解：不是因为它效果更好，而是相对化疗（因为通过化疗获益太少），这种差异就显得在免疫方面更能获益。

无论是一线、二线免疫治疗，跟化疗相比，获益肯定会多，因为老年患者对化疗不耐受，还有很多meta分析也有这种指向，但是不得不承认的是，现在的很多免疫相关不良反应的专家共识都提到，它的发生率、严重度跟年龄还是相关的。只要我们做好评估，做好筛选，尽量做到筛选出低毒高效的人群来进行治疗，免疫治疗未来一定是可期的。但是不能不加评估、不加选择的盲目的在免疫治疗方面高歌猛进，毕竟它的副作用还是不可小觑的。

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