报告1例支气管肺癌伴发脓毒血症患者的护理，护理重点包括:肠内营养支持、呼吸机护理、脓毒症相关症状护理、康复护理等，目前患者的生命体征稳定，持续接受治疗与观察。

支气管肺癌；脓毒症；机械通气；护理

支气管肺癌是起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，发病率和死亡率已居所有恶性肿瘤之首，吸烟是该病的最重要的致病因素[1]。据以往统计，该病死亡率占男性癌症总死亡率的13%和女性的27%[2]。近期我院收治了一例支气管肺癌患者，该患者同时伴发呼吸衰竭、脓毒血症，病情危殆。脓毒症属于临床危重症，是指宿主对感染的免疫反应失调引起的危及生命的器官功能障碍，是造成重症患者死亡的高危主要原因之一。现对本例患者的护理重点和难点进行总结，为今后的临床护理工作提供参考依据。

1病例介绍

肖某某，男，56岁，因“咳嗽、咳痰16天，呼吸困难10天”，于年10月18日入院。体查及康复评定：体温：36.9℃脉搏：次/分呼吸：23次/分，血压：/66mmHg。神清，记忆力、计算力、时间、地点定向力可。双肺呼吸音低，可闻及湿罗音，四肢肌力、肌3张力正常。现咳嗽、咳痰，咳痰乏力，气管切开，目前患者持续经鼻气管插管接有创呼吸机辅助通气。彩超腹部：多发钙化灶。彩超血管：双下肢静脉、动脉未见异常。CT：右侧中下肺术后改变，支气管残端可见金属影，右肺可见大片状密度增高影，内见空气支气管征；右侧胸腔后部可见弧形液性密度灶，局部可见包裹性积液、积气；双肾周可见少许条索影，邻近腹膜稍增厚；右颈部可见一稍低密度肿块灶，大小约58×47mm；T3、T9椎体左侧可见斑片状、环形高密度影。放射：双肺增多，右肺大片较均匀高密度影，右肺支气管未见明显显示。气管右移，右膈面消失，左面模糊，左侧中下肺野多发片影，心影正常。最终诊断：1、重症肺炎1）呼吸衰竭2、原发性支气管肺癌（术后放化疗后中低分化腺癌T2aN2m1IIIa期肺内、脑转移骨转移可能ECFR21号外显因子突变L85R突变ALK-）3、脓毒血症。治疗方案：有创呼吸机＋肠内营养支持＋美罗培南+氯曲南+SHZ抗感染，氟康唑抗真菌+平喘、护肝、护胃等处理。

2护理措施

2.1心理护理对于即将结束生命的癌症患者而言，减轻患者的不良情绪，帮助患者度过最后的生命周期，是一项十分重要的任务，因此对晚期癌症患者开展心理护理是必不可少的，是肿瘤科每位护士都需要掌握的重要技能。有研究指出，对恶性肿瘤患者采取积极的灵性照护能增强患者的生命意义感，提升生活质量[3]。本例患者患有恶性肿瘤多年，加之目前出现了骨转移、脑转移，并且在呼吸机等侵入性操作的影响下，出现了紧张、恐惧情绪，患者在治疗期间焦躁不安，十分恐惧预后。为此我科根据患者的实际情况采取了积极的心理护理干预。首先本例患者的精神状态不稳定，负性情绪持续恶化，对病情担忧严重，因此要加强对患者的健康教育，帮助患者了解机械通气、用药以及肠内营养支持等治疗手段的作用及意义，促使患者更好的配合疾病的治疗及护理；其次是加强与患者的沟通和交流，通过眼神和接触性抚摸来安抚患者的不良情绪，传达护理人员对于患者的关心和爱护；在进行各项护理操作时，要传达人文关怀，护理操作尽量集中到某一个时段进行，让患者能得到充分休息，操作前与患者取得沟通，告知患者护理操作的意义，同时护理操作过程中严格保持无菌操作，积极预防感染性并发症发生。本例患者经一系列的心理护理及健康教育后，患者的焦躁不安、恐惧等不良情绪好转，护理配合依从性良好。

2.2营养支持肠内营养支持是临床上应用最为广泛的一种营养支持方法，肠内营养支持的并发症少，有助于维持正常的胃肠道功能。本例患者由于伴有低蛋白血症，加上目前正在接受有创机械通气治疗，为进一步改善患者的营养状态采取肠内营养支持治疗。经积极护理评估发现，本例患者存在误吸、胃食管反流、腹泻等多种并发症发生风险，其中反流与误吸是肠内营养支持最常见也是最危险的并发症之一[4,5]，由于本例患者气管导管和胃管的插入，会导致呼吸道的分泌物增加，患者常伴恶心、呕吐等不适症状，极易发生胃食管反流，反流后则容易引起误吸，诱发呛咳、肺炎。另外气切患者容易引起吞咽反射减弱，当呕吐、咳嗽、咳痰时，可能引起营养液误吸进入气管。因此必须加强对本例患者的病情观察，进食时可适当将床头抬高30°左右，进食后让患者保持侧卧位一段时间，加速胃排空，防止食物在胃内潴留；定期检查气道的密闭性，积极预防吸入性肺炎发生；当出现呕吐、反流时，要让患者保持侧卧位，并及时清理呼吸道；另外在营养液滴注的过程中，要注意保持匀速滴注，避免速度过快导致食物在胃内潴留而影响正常的消化吸收，以致引起腹胀和排便困难；每6h要抽吸一次胃残留量，大于ml时要暂停输注，根据患者的实际情况来调节输注速度、输液量；通过腹部按摩来促进肠蠕动。本例患者经过积极的肠内营养支持护理干预，未出现吸入性肺炎等严重并发症。

2.3呼吸机护理本例患者由于长期接受呼吸机辅助治疗，加上后期气管切开，因此气道功能受损，导致大量分泌物聚集于呼吸道内，易引起误吸或呼吸困难[6]，为此需要进一步强化对本例患者的吸痰和排痰护理。吸痰是呼吸机治疗过程中的常规操作之一，及时吸痰能够预防呼吸机相关性肺炎发生。然而也有研究显示频繁吸痰，可能容易损伤气道组织，引起不必要的气道感染，进而影响患者的康复效果。近年来越来越多的学者提出“按需吸痰”的护理模式，根据患者的实际需求来决定吸痰的频率和吸痰的方法。李艳秋[7]提出了要“吸痰指征”为必要时才能采取吸痰操作，若患者出现咳嗽、呛咳或者血氧饱和度降低的情况下，可为患者采取吸痰操作，并且连续吸痰不宜超过2次。本例患者在治疗期间按需吸痰，同时对于痰液进行定期细菌学检查，根据每一次检查结果来选用敏感抗生素治疗；除此之外，在日常护理中还要加强对于呼吸机管道的护理，观察和记录管道是否出现堵塞、扭曲、移位压迫，管道堵塞可引起患者缺氧，需严防[8]；常规记录患者的血气指标，调节呼吸机参数；本例患者行气管切开，有一定的伤口感染和出血几率[9]，为此需要进一步加强对于呼吸机的管路护理，预防交叉感染；及时更换湿化液，一方面是预防湿化液时间过长而导致细菌滋生，另一方面则是避免湿化液不足而导致患者气道干燥、破损。

2.4脓毒症护理脓毒症患者常伴多器官衰竭，据统计该病的死亡率为20.4%[10,11]。本例患者确诊脓毒血症以后，予以头孢哌酮舒巴坦+利奈唑胺+SHZ抗感染，氟康唑抗真菌治疗，上述药物均为广谱抗细菌及抗真菌药物，虽然抗菌作用显著，但易出现药物不良反应，因此在用药期间协助做好患者的肝功能检查、尿常规检查、凝血功能检查，并且在用药前向患者讲解药物的治疗意义以及可能出现的不良反应，用药后积极监测药物不良反应的发生；合理监测患者的血糖水平，脓毒血症患者容易出现应激性高血糖，因此必须加强对本例患者的血糖监测，预防血糖应激性升高，若血糖升高，给予胰岛素及时降糖，从而避免损害机体机体其他器官组织；本例患者治疗期间积极纠正酸碱紊乱及水电解质失衡，采取积极肠内营养干预，维持体内负氮平衡；加强对各类导管的维护，避免管道压迫、扭曲、折叠，保持各类管道通畅。本例患者经积极护理后，目前各项生命体征平稳，予以持续护理观察。

2.5康复护理本例患者予以肺康复训练，首先是引导患者进行激励式肺量计吸气训练，帮助患者取易于深呼吸的体位，指导患者一手握住肺量计，用嘴含住，保证不漏气，然后进行慢慢吸气，将黄色的浮标吸升至预设的标记点，屏气2~3s左右后移开咬嘴呼气，训练的强度和训练时间以患者不疲劳为宜。另指导患者进行功率自行车运动训练，患者自行调控速度，在承受范围内加快自行车的速度和自行车的功率，运动量控制在呼吸困难指数（Brog）平分5~7分之间，每次训练15~20min，每天2~3次，同样以患者感受不到疲劳为宜。

3小结

本例患者的病情危重，由于出现肿瘤多处转移，加上合并脓毒血症，因此临床的护理要以改善患者的舒适度，积极预防有关并发症，提升患者的生命质量为目标。本次护理中通过加强对患者的病情护理及病情监护，重点做好患者的心理护理、营养支持、呼吸机护理、脓毒血症护理、肺康复训练，在一定程度上改善了患者的负性情绪，提升了患者的治疗积极性，同时也在一定程度上改善了患者的康复效果。今后护理中需进一步加强对患者的心理护理，帮助患者树立更加积极乐观的心态，最大限度提升患者的生命质量。

参考文献

[1]ZhangY,ElgizouliM,Sch?ttkerB,etal.Smoking-associatedDNAmethylationmarkerspredictlungcancerincidence[J].ClinicalEpigenetics,,8(1):.

[2]杨峰.单个中心原发性支气管肺癌20年(~)临床特点和病理类型变化趋势[D].广州医科大学,.

[3]王李,廖力,谌永毅,等.晚期肺癌患者灵性健康、生命意义和生活质量的相关性研究[J].护理研究,,33(4):-.

[4]刘朋芹.对行肠内营养支持的患者实施预防性护理对其并发症发生率的影响[J].求医问药,，16（2）：-.

[5]吴清华.循证护理对ICU危重患者肠内营养支持并发症的影响[J].饮食保健,,3(4):18-19.