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Zoey文

王小冬

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病例

63岁女性，确诊“类风湿关节炎”，类风湿因子阳性，不吸烟。起始治疗为皮下注射甲氨蝶呤25mg/周和口服甲泼尼龙8mg/天，治疗4个月达到无激素病情缓解。在治疗6个月时，患者出现咳嗽，胸部CT提示双下肺胸膜下炎症浸润和纤维条索影，肺功能提示一氧化碳弥散功能中度降低，考虑甲氨蝶呤相关肺损害，随即停用甲氨蝶呤。在排除感染和重叠综合征后，改为每公斤体重口服泼尼松0.5mg，同时口服托法替布5mg每日2次。患者取得良好的疗效，并且成功停用泼尼松。托法替布治疗1年复查胸部CT提示肺部炎性浸润缓解，肺功能也提示一氧化碳弥散功能恢复正常。经过2年随访，类风湿关节炎病情保持临床缓解状态。分析与思考甲氨蝶呤引起肺损害非常罕见，发生率大概0.43%，呈现亚急性过程。目前尚缺少相关指南或共识。甲氨蝶呤发生肺损害风险包括：年龄60岁，已存在类风湿关节炎相关肺损害，既往使用抗风湿改善病情药物，既往存在或现存低蛋白血症，糖尿病等。甲氨蝶呤起始治疗的6个月是发生甲氨蝶呤相关肺损害高风险期，过敏反应可能是其主要原因。目前不少文献提示包括传统抗风湿药物、生物制剂在内多种抗风湿药物均有可能诱发间质性肺炎或加重既存间质性肺病。鉴于托法替布在皮肌炎合并肺部受累病例中治疗经验，托法替布或许可用于类风湿关节炎合并间质性肺炎的治疗。托法替布在类风湿关节炎，甚至皮肌炎、银屑病关节炎等风湿病中均得到应用，并有获益。托法替布安全用药为了安全用好托法替布，应该做好用药前准备和随访。具体操作如下：

1.用药前准备

常规检查血常规、肝功能、血脂，并注意筛查肝炎病毒、HIV病毒及潜伏结核感染等。血常规应符合血淋巴细胞计数0.5x10e9/L，中性粒细胞计数1x10e9/L，血红蛋白90g/L。如存在高脂血症，则应预先治疗。确保排除乙型肝炎、丙型肝炎、HIV病毒和结核感染，否则需要进行预处理。有条件可接种带状疱疹疫苗，从而预防带状疱疹的发生。

2.用药后复查时间建议

3.特殊情况下的托法替布使用建议

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