选自：中华妇产科杂志年2月第53卷第2期第82-87页
作者：王雪勤李玮璟闫瑞玲向静文刘梦媛
目的通过比较不同的产前治疗方法对原发性胸腔积液（PFHT）胎儿存活率的影响，以期优化产前对PFHT胎儿的临床管理措施。
方法收集年7月至年12月在医院就诊、产前诊断为PFHT的胎儿13例，分别进行产前期待治疗、胸腔穿刺抽液术（TC）、胸腔羊膜腔分流术（TAS）后，比较不同产前治疗方法的新生儿存活率。
结果13例PFHT胎儿中，积液自行吸收或保持稳定者2例（2/13），积液进展者11例（11/13）。期待治疗6例（2例因积液进展选择终止妊娠，2例胎死宫内，2例足月分娩），新生儿存活率为2/6；TC治疗6例（2例足月分娩，2例早产，2例积液进展终止妊娠），新生儿存活率为4/6；TC+TAS治疗1例（足月分娩），新生儿存活率为1/1；产前宫内干预后总的新生儿存活率为5/7。
结论PFTH的临床表现复杂多样，积液多随孕周进展，预后难以预测，实施宫内干预可提高新生儿的存活率。
讨论一、胎儿胸腔积液的病因PFHT又称先天性乳糜胸，胎儿多为单侧（以右侧多见，可能与胸导管的解剖位置有关）发病，也可发生于双侧，发病率为1/～1/[5]，常见病因为淋巴系统发育异常，如缺乏整合素α-9β-1[6]。本研究提示，胎儿PFHT多发生于孕晚期，与文献报道的结果[7]一致。
SFHT常为免疫性或非免疫性胎儿水肿的表现之一，积液常为双侧，常合并有腹水、心包积液、水肿、羊水过多等。胎儿结构异常、免疫性和（或）非免疫性水肿、恶性肿瘤、肺部及纵隔病变（如肺囊腺瘤、隔离肺、纵隔畸胎瘤、膈疝）、心脏畸形、染色体异常（5%～10%只表现为单独的胸腔积液）、病毒感染及多种综合征等都可以引起SFHT，一般发病时间早（孕早期）、预后差。有少部分病例应用现有的医学检查技术无法查出其原因，即原因不明的胎儿胸腔积液。
二、胎儿胸腔积液的产前诊断与鉴别诊断很多因素均可导致胎儿胸腔积液，PFHT是其中1种可能性诊断。一旦发现胎儿胸腔积液，需仔细、全面地对胎儿及孕妇进行检查，正确鉴别PFHT和SFHT对判断胎儿是否需要行宫内治疗及胎儿预
后非常重要。
1.影像学检查：
超声检查是胎儿胸腔积液产前诊断的重要手段之一。随着超声诊断技术的进步，胎儿胸腔积液能在更早的孕周被发现并诊断[8-9]。超声检查表现为胎儿单侧或双侧胸腔内无回声暗
区，单侧或双侧肺组织常被积液压迫缩小，严重时导致肺发育不良、若胸腔纵隔受压移位则会导致羊水增多，如胎儿心脏受压移位则会导致心脏发育异常、甚至出现心功能衰竭及胎儿水肿。因此，超声检查除判断胎儿胸腔积液的严重程度外，还应仔细检查是否合并其他畸形；心、肺及纵隔等器官畸形，常因胸腔积液压迫，较难准确诊断，多数需进行胸腔穿刺术抽出胸腔积液，尽量让受压器官恢复原位以便于明确诊断和鉴别诊断。
2.针对胸腔积液的检查：
胎儿SFHT出现孕周早、双侧多见、进展迅速、不能自行缓解或消失，且常常合并其他器官畸形；而PFHT多出现在孕晚期，常常单侧尤以右侧多见，多数不合并其他器官畸形，部分轻度PFHT可以自行缓解或消失。SFHT的胸腔积液多为渗出液或漏出液，而PFHT胸腔积液的生化检查特点为典型的漏出液表现[10-11]，（1）积液为淡黄色或清亮液体，无菌、无气味，比重为1.～1.，淋巴细胞占80％以上；（2）胸腔积液的病原体检测或培养结果阴性；（3）积液所含的三酰甘油水平高，胆固醇和白蛋白水平较低。由于PFHT和SFHT影像学表现的相似性和生化检查结果的交叉表现，因此，诊断和鉴别诊断比较困难，这也是产前临床管理比较困难的主要原因。对于胸腔积液胎儿要仔细进行形态学、生化、遗传及免疫学检查，并跟踪观察胸腔积液的变化情况，逐步排除各种SFHT的可能性才能诊断PFHT。
三、PFHT的治疗胎儿诊断为PFHT后，产前的处理措施取决于孕周、胸腔积液量变化、羊水量及是否出现胎儿水肿。Yinon等[12]提出了产前处理PFHT的标准：（1）单侧少~中量积液，每周进行1次超声检查，若积液自行吸收可改为每2周1次超声扫查，不需产前干预；若积液进展，孕36周前推荐行TAS，孕36周后可选择TC或TAS，超声监测至分娩。（2）若诊断PFHT时合并胎儿水肿、羊水过多则推荐行TAS，超声监测至分娩。
（一）期待治疗期待治疗适用于胸腔积液量少，病情稳定且没有水肿的胎儿，文献报道新生儿存活率为73%～%；积液进展合并胎儿水肿，期待治疗总的新生儿存活率仅为46%～59%[7,13]。妊娠期随访应注意胸腔积液量变化、有无胎儿水肿、心包积液及腹腔积液和羊水量变化等。本研究期待治疗的新生儿存活率为2/6，低于文献报道，主要原因为本研究早期阶段期待治疗的经验不足及社会因素的影响，孕妇及家属对严重的PFHT更倾向于选择终止妊娠；其次，与样本量少也有关。
（二）产前宫内干预胎儿胸腔积液量短时间内迅速增加，或出现其他腔隙积液（腹腔、心包）、皮肤水肿、羊水过多，建议进行产前宫内干预。Weber和Philipson[8]通过大样本量的荟萃分析提示，产前对胸腔积液的胎儿进行干预，尤其是合并水肿的胎儿可大大提高新生儿存活率。常用的侵入性治疗方法有TC、TAS、胸膜固定术。
1.TC：Peters等[14]早在年即报道用TC治疗PFHT，目前TC已成为诊治胎儿胸腔积液常用的方法。通过TC获得胸腔积液标本进行细胞学、生化、免疫、遗传学等指标的检查，同时抽出胸腔积液后，移位的心脏、肺组织及纵隔会适当复位更利于诊断和鉴别诊断，也可暂时减缓积液对肺组织的压迫，降低胸腔压力，降低肺组织发育不良的风险。少部分PFHT胎儿经过1次或多次TC后，积液逐渐自然消退[15-16]，大部分的胸腔积液于术后24h至10d内会复发[17]。反复穿刺可增加胎盘早剥、胎膜早破、宫内感染及早产的风险，且低蛋白血症可导致胎儿水肿，严重者可致胎死宫内[4]。本研究中，6例PFHT胎儿行TC治疗，其中4例胎儿进行1次TC后超声监测至分娩未见积液明显增多；2例胎儿行2次TC后，病情仍进展快速，选择终止妊娠；新生儿存活率为4/6，其中合并水肿和无水肿的新生儿存活率分别为1/2和3/4，和文献报道的结果[7]相同。
2.TAS：大部分胎儿行胸腔积液抽吸后24h内，积液会复现甚至更多，长期引流被认为是更合适的1种胸腔积液治疗方法。Seeds和Bowes[18]报道，在超声介导下经孕妇腹壁穿刺胎儿胸壁将胸腔
积液持续引流入羊膜腔，即TAS。TAS最大的好处在于可以减少或避免胎儿肺组织发育不良，若TAS术后仍存在肺组织发育不良，可考虑胎儿气道气球堵塞，可进一步为肺组织发育不良的治疗争取时间和机会，改善羊水过多，减少早产的风险。TAS术后常见的并发症有早产、胎膜早破、绒毛膜炎[19]、引流管堵塞、整条导管移位至胎儿胸腔、羊膜腔或母体腹腔，10%～20%的胎儿需重复置管，偶见胎儿出血、瘢痕形成等[20-22]报道。Rustico等[7]对至
年发表的相关文献进行荟萃分析，伴水肿的PFTH胎儿TAS后的存活率为50%～62%，不伴水肿的PFTH胎儿的存活率为82%～％，较TC和胸膜固定术显著提高。部分研究甚至认为，孕36周前诊断的PFTH无论是否合并水肿，如果技术成熟均建议行TAS治疗，即使分娩前24～48h进行TAS，新生儿的预后也会明显改善，TAS是目前治疗PFHT胎儿的首选方法[23-24]。本研究对1例双绒毛膜双胎胎儿之一行TC明确诊断后，24h内胸腔积液复现并较前增加，遂行TAS，术后超声监测至孕37周分娩，患儿出生后42d复查其右侧胸腔积液完全消失，随访3年至今无异常。TAS属于Ⅱ期宫内治疗手术范畴，病例的选择应根据手术指征、医疗机构的经验、胎儿及胎盘位置、孕妇及家属的意愿严格把关。
3.胸膜固定术：Tanemura等[25]和Okawa等[26]分别于年、年提出，对于诊断明确的PFHT胎儿，向其胸腔内注入OK-（从人源A组丙型化脓性链球菌低毒株中提取的低压冻干粉，常用于治疗成人和儿童淋巴水囊瘤）可有效控制或减少积液量，并可根据病情需要再次注射[27]。TC后复发的PFHT，不适合行TAS时，可选择胸膜固定术进行治疗，但该方法对肺组织扩张的效果欠佳，治疗效果不佳需行TAS时会堵塞引流管，需要谨慎选择[28]。也有学者提出，胸膜固定术对不伴水肿的PFHT胎儿效果较好，伴有水肿的PFHT胎儿不建议使用[29]。文献报道，胸膜固定术胎儿的存活率为55%～%[30]。本研究中未开展此项技术，无相关数据，该技术对于PFHT治疗的优劣及安全性需进一步研究。
四、PFHT胎儿的预后文献报道，胎儿胸腔积液出现孕周早、伴胎儿水肿、羊水过多、双侧胸腔积液、明显纵隔移位及早产，均可影响PFHT患儿预后；水肿和早产是预后不良的独立危险因素[8,13,29]。孕早期诊断的胎儿胸腔积液与出生后新生儿肺组织发育不良密切相关，孕晚期出现的胸腔积液胎儿的预后则与羊水过多及羊水过多导致早产及其并发症密切相关。胸腔积液自行吸收或稳定、未合并水肿的PFHT胎儿一般预后良好；积液进展合并水肿的PFHT胎儿，未行宫内干预的PFHT胎儿总死亡率约53%，产前干预新生儿总的存活率为67%～%[13]。本研究的结果支持上述观点，经过TC或TAS治疗的新生儿存活率明显高于期待治疗的患儿（5/7、2/6）。目前尚无大样本量的随机对照研究比较不同产前治疗方法的优劣，回顾性的研究表明，对于合并水肿的胎儿，TAS优于反复多次的TC，而未合并水肿的PFHT胎儿是否受益于TAS暂无相关研究的数据[7,13]。
综上所述，PFHT胎儿胸腔积液进展或出现水肿是尽快进行宫内干预的指征，TC、TAS、胸膜固定术是几种较常用的方法。综合本研究和文献报道的结果可见，产前宫内干预可明显提高PFHT新生儿的存活率，但仍需更多大样本量、多中心的随机对照研究证实。
参考文献：略
本文编辑：江琪琪
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