朋友们，这是病例挑战第24期。来源丨医学界肿瘤频道
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患者女，45岁，银行职员。间断咳嗽，偶有痰中带血10天，胸部X线片发现右肺上叶阴影，CT发现右肺2.5cm×2.4cm大小结节，结节周围有毛刺征和分叶征，纵隔淋巴结无肿大。临床诊断右肺上叶周围型肺癌入院。
入院后头部强化MRI、全身骨扫描、上腹部强化CT等检查未发现转移病灶。故于入院后第5天在气管插管全身麻醉下进行外科治疗，行右肺上叶切除加系统性淋巴结清扫术。病理报告右肺上叶内结节大小约2.9cm×2.8cm，为中-低分化腺癌，肿瘤侵及脏层胸膜，右侧第2组（2／3）、第7组（1／6）淋巴结转移，第1、3、4、5、9、10-12组（0／21）淋巴结均无转移，支气管切缘未见肿瘤。手术后患者恢复顺利。
既往体健，否认有心脏病、糖尿病、高血压、脑血管病、肝炎及其他传染病史。无吸烟史。偶尔饮酒，无其他不良嗜好。
手术后4周时体格检查：体温36.5℃，脉搏63次/分，血压/72mmHg，患者精神正常，巩膜无黄染。未及浅表淋巴结，右背部可见一术后瘢痕，伤口愈合良好。双肺呼吸音清晰，未闻及异常呼吸音，心律齐，心率63次/分，未及心脏瓣膜杂音。腹部平坦，无移动性浊音，未及异常包块，无压痛及反跳痛。脊柱四肢及神经系统检査未见异常。
辅助检査：血尿便常规检査均正常，血生化：ALT26U/L，AST22U/L，TP68g/dl，ALB38g/L，Cr1.0mg/L，BUN18mg/L；乙肝五项：均阴性。
第1问：该患者的病理分期是（）
A．ⅠB期
B．ⅡA期
C．ⅡB期
D．ⅢA期
E．ⅢB期
F．Ⅳ期
第2问：该患者术后治疗应采用的模式是（）
A．定期观察
B．定期观察+免疫治疗
C．术后辅助化疗+辅助放疗
D．术后辅助化疗
E．术后辅助放疗
F．术后辅助放疗+免疫治疗
G．术后使用小分子酪氨酸激酶抑制剂治疗
患者进行上述治疗后定期复查，于术后18个月开始出现全身不适，伴疲乏无力、咳嗽、食欲减退、右侧胸痛。查体发现其右侧锁骨上有2枚肿大淋巴结，胸部CT发现：右锁骨上有肿大淋巴结，双肺弥漫多发结节，腹部未见异常，骨扫描和脊柱MRI检查发现第8胸椎转移。结合病史考虑右锁骨上、双肺及第8胸椎多发转移。脑磁共振及腹部强化CT未见转移征象。
右侧锁骨上淋巴结活检，病理报告为中-低分化腺瘤，与原发病灶一致。EGFR基因19号外显子突变，末发现ALK、KRAS基因突变。实验室检查：肝肾功能基本正常，Hb78g／L。PS评分为1分。
第3问：该患者应该采用的治疗策略是（）
A．全身化疗
B．放疗
C．中药
D．兔疫治疗
E．EGFR-TKI治疗
F．最佳支持治疗
患者口服吉非替尼药物治疗，mg/d，并同时使用唑来膦酸治疗。治疗开始后患者症状很快出现缓解，一般状况改善，疼痛几乎消失。服药1个月复查发现双肺多发转移灶明显缩小，部分消失。继续使用该药物治疗。服药3、5、7个月定期复查时患者仍然维持良好状态，影像检查未见有疾病进展。
服药12个月复查时，胸部CT检査发现双肺转移病灶进展，左侧锁骨上多个淋巴结肿大，淋巴结活检为转移性腺癌，大脑磁共振发现双侧颞叶及左侧小脑出现多个转移病灶，转移灶周围明显水肿。体格检查未发现有神经系统异常体征。但是患者感觉头部疼痛明显使用止痛药无效，恶心呕吐，严重乏力，食欲不振，一般状况评分为2分。
第4问：患者下一步的治疗策略应该是（）
A．停止使用吉非替尼，改用化疗
B．停止使用吉非替尼，进行放疗
C．停止使用吉非替尼，进行外科手术
D．停止使用吉非替尼，进行最佳支持治疗
E．继续使用吉非替尼加全脑放疗和脱水治疗
F．继续使用吉非替尼，同时口服厄洛替尼
G．继续使用吉非替尼，同时生物治疗
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第1问答案：C、F
解析：晚期胰腺癌的治疗主要是全身化疗。分子靶向治疗在胰腺癌的研究均以失败告终，目前没有常规推荐使用。如果有合适的临床试验，建议首选临床试验。
第2问答案：A、B、C、D、E
解析：meta-分析表明，对于一般状况好的患者，吉西他滨为主的联合化疗优于单药吉西他滨。Ⅲ期研究证实吉西他滨+厄洛替尼优于单药吉西他滨。新的吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇优于单药吉西他滨。不含吉西他滨的方案FOLFIRINOX优于单药吉西他滨，但需注意其毒性也大，需要选择一般状况好的患者，且剂量应进行优化。
第3问答案：E
第4问答案：A、B、D
解析：对于一般状况尚可的患者，二线化疗能显著改善晚期胰腺癌患者的生存质量。如果患者不愿意或身体状况不允许化疗，可给予最佳支持治疗。如果有适合的临床试验，建议首选参加临床研究。
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