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大家好，我是冬瓜君，咚咚肿瘤科的新成员，很高兴与各位咚友见面，这是我的第一次科普秀。本人呢，是一所医院的主治医生，专注于各类实体肿瘤的分子靶向治疗和预后因素研究。今天就中国发病率、死亡率最高的肺癌，谈谈靶向药耐药以后的治疗选择。未来，我会写更多结合临床实践的科普文章，给大家答疑解惑，希望可以帮助到更多的患者朋友。

　　我们都知道，随着靶向药物在临床上的广泛使用，许多晚期肺癌患者的病情得到了有效控制，越来越多的临床研究证实：使用靶向药物是治疗晚期肺癌有效、安全的方法之一。但我们必需清楚地认识到，靶向治疗并不能根治肺癌，它是一种姑息性的维持治疗，它也像化疗一样会失效，所以我们不得不面对另外一个棘手的难题：靶向治疗耐药以后，接下来应该怎么办?

　　选择更新的靶向药(如AZD)或者因病制宜

　　对于EGFR突变的晚期非小细胞肺癌，临床往往推荐易瑞沙、特罗凯、凯美纳等第一代靶向药进行治疗。平均1年左右，患者就会出现耐药，耐药以后我们推荐有条件的患者积极进行二次基因检测(穿刺活检取得肿瘤组织，或者采用外周血做ctDNA的检测)。其中，大约50%-60%的患者，耐药后会发生TM突变。对于经济状况稍好的患者朋友，他们能从新的TM特异性的靶向药，比如AZD中获益。剩下的40%-50%的患者，可以选择标准的含铂两药联合方案，同样能获得一定的疗效，并且毒副作用可耐受(年老体弱的患者，可以考虑培美曲塞等单药的化疗)。

　　还有的肺癌朋友，一开始就选择了化疗，过了一段时间，化疗失败。临床医生会根据患者的基因突变情况，推荐其二线选择易瑞沙、特罗凯、凯美纳等第一代靶向药。这类患者如果二线靶向治疗再次失败，往往面临着重新选择治疗方案的难题：如果患者一般状况好，临床上普遍推荐再次化疗或最佳支持治疗，通常试用多西他赛、培美曲赛或含铂两药联合化疗，尤其对于那些靶向治疗，时间已经超过6个月的患者。

　　还有的患者，前期经历了反复的化疗，一线二线都采用了不同的化疗方案，结果最后疾病继续进展，三线、四线才选择了靶向治疗，这些患者大多能维持的时间不长。靶向治疗失败，患者一般状态评分下降，病情复杂，后续可供选择的方案极为有限。对于这类患者，临床医生会根据患者的个体化情况以及之前使用药物的效果，重新调整治疗方案。

　　举个例子：比如三线使用第一代靶向药物有效、并且有效时间大于6个月的患者，医生可以推荐继续使用原靶向药物治疗。对于出现脑转移的患者，可推荐原来使用的靶向药物加量，使更多的药物能进入到脑子里，控制住脑转移。

　　再举个例子：有的患者靶向治疗失败，而且没有TM突变，那么这些病人多半是由于其他的、促进癌细胞生长的通路被激活导致的。这类患者，也可以尝试多靶点的联合治疗。这类药物主要有索拉非尼、舒尼替尼、凡德他尼等，目前国内外正在开展相关临床研究，具体的疗效和副作用，咚咚一直在 　　举最后一个例子：患者耐药以后，疾病的具体的进展方式也会影响下一步治疗方案的选择。比如有的患者吃了靶向药，肺里的瘤子一直很稳定或者甚至一直在缩小，但突然出现了一个单个的脑转移灶。那么我们甚至会推荐患者咨询脑外科、放疗科的意见，看看是否有机会做一下手术或者放疗，把那个单个的转移灶干掉，然后继续吃原来的靶向药。对于，单独出现的骨转移，我们也是类似的建议。当然，如果患者耐药的表现是全身多发的、广泛的转移，那估计原来的靶向药的确是不灵了，手术放疗也很难把那么多转移灶都清除掉，所以很可能要换成化疗了。

　　综上所述：对于靶向治疗耐药以后的患者，我们推荐积极进行再一次的基因检测，并结合方法面面的情况，做一个最佳的选择。

　　此外，要特别提醒肺癌的患者朋友：分子靶向药物治疗是一种维持性治疗，必需规则使用，没有特殊原因切忌停药或减量，以免耐药性的提早出现。

　　别忘了，还有PD-1抗体!

　　除了上述我们所提供的传统的治疗方法，别忘了还有国外还有新药上市呀：那就是大多数咚友已经非常熟悉的PD-1抗体、PD-L1抗体。这些药物，是目前能延长癌症患者生存时间，甚至能使一小部分患者实现长期生存的，最有效的药物之一。

　　目前上市的PD1抗体只有两个，MERK的Keytruda和BMS的Opdivo，不过可惜的是中国目前还没有上市，患者需要到香港、澳门购买。在过去的两年多里，很多咚友在咚咚癌友圈的帮助下，从PD-1抗体中获得了实实在在的好处。国外的权威研究，也不断支持PD-1抗体应用于晚期肺癌的患者：年JCO发表NSCLC患者使用BMS的Opdivo的最新数据：使用3mg/kg的剂量，肺癌患者1年/2年/3年总生存率是56%/42%/27%，在鳞癌和肺鳞癌的效果差不多。年4月《新英格兰医学杂志》发表了MERK的Keytruda对NSCLC的临床结果，受试者每两周或每三周接受10mg/kgKeytruda，41%的患者出现肿瘤缩小，患者中位生存期12个月。

　　对于寄予厚望的免疫治疗，可喜的是，国医院已经启动招募肺癌患者。咚咚也已经在第一时间通知大家这些好消息，未来如果国内的临床试验正式出结果，咚咚会第一时间与大家分享。

　　冬瓜君简介

　　冬瓜医生，英文名golden，复医院肿瘤内科主治医生，复旦大学医学博士，国内外发表医学学术论文20余篇，参与并主持国家自然科学基金研究项目和上海市自然科学基金研究项目两项，从事临床工作三年余。

咚咚癌友圈旗下移动服务平台介绍咚咚肿瘤科APP，是由医院和顶尖学术机构的一线研究人员，创建的创新型移动互联网平台。我们旨在：让患者以最实惠的成本、最快捷的方式和最称心的体验，享受全球最先进水平的肿瘤诊疗服务。我们的合作伙伴包括国际化的医生团队、港澳地区的合作诊所、以及专业可信的第三方检测机构。目前已开展的服务项目包括：港澳就医、基因检测、新药咨询(PD-1抗体、靶向药等)、医患社区等——让新药的价格更透明、让诊治的疗效更给力、让抗癌的过程更舒心，咚咚值得信赖!

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