免疫治疗揭穿癌细胞伪装面具

燃点晚期肺癌治疗新希望

免疫治疗在医学上的历史逾三十年，由传统用于医治肝癌的干扰素，以至医治膀胱癌的卡介苗注射，全都属于免疫治疗的范畴。而近年有关免疫治疗的突破性发展，乃指利用药物启动人体自身免疫系统对抗癌细胞，发现此项突破的美国免疫学家艾利森（JamesP.Allison）和日本京都大学荣誉教授本庶佑（TasukuHonjo）双双夺得本届诺贝尔医学奖的殊荣。

人体免疫系统具自我保护机制，此机制好比出境过关必经的「检查点」（checkpoint），当侦测出一些外来入侵或不属于自身的物质时，便会启动免疫反应将其驱赶或歼灭。那么，为何癌细胞得以逃过免疫系统的侦测？

科学家发现了狡猾的癌细胞懂得伪装。癌细胞和免疫细胞表面均存在蛋白，当两者的某些蛋白链接，免疫系统的功能便会被抑制，因而无法辨识出癌细胞，任由其继续在体内生长。此情况可比喻为癌细胞上的PD-L1蛋白向免疫细胞上的PD-1蛋白伸出「友谊之手」，当两手一握，免疫系统便误以为癌细胞是「朋友」。免疫治疗就是利用药物将癌细胞的伪装面具撕破，重新启动免疫系统辨识和攻击癌细胞的功能。

免疫治疗

免疫治疗起初主要应用于治疗黑色素瘤，随着更多临床研究证实其疗效，免疫治疗陆续被应用于其他癌症的治疗。就香港的情况而言，免疫治疗普遍应用于非小细胞肺癌，其次为膀胱癌和头颈癌。

肺癌乃死亡率最高的癌症，传统上晚期非小细胞肺癌的治疗以化疗为主，惟反应并不理想；加上化疗本身是高浓度的化学药物，副作用较多，例如恶心、呕吐、血球数量减少、脱发，以至损害肝肾功能和神经线，较年长的患者未必能承受。免疫治疗的诞生，无疑为患者带来曙光。

由于免疫治疗并非直接攻击癌细胞，而是利用药物激活自身免疫系统对抗癌细胞，理论上不会伤害正常细胞，在大多数情况下安全性甚高。然而，由于免疫系统被激活，有机会引起免疫失调的副作用，例如因免疫系统攻击身体正常器官所引起的肺炎、甲状腺炎、肠胃炎、肝炎和皮肤炎等，当中少于3％会出现严重的免疫失调反应。一旦出现这些反应，医生会按个别患者的需要建议停药，以及处方高剂量类固醇来控制免疫系统过度反应。

目前，市面上的免疫治疗药物分为两大类：1）PD-1抑制剂；及2）PD-L1抑制剂，两者原理相同，都是阻止PD-1蛋白与PD-L1蛋白结合，分别在于PD-L1抑制剂更能在淋巴结内发挥作用，且不影响PD-1和PD-L2之间的相互作用，有助维持正常组织中的免疫平衡。一些分析发现，PD-L1抑制剂引起与免疫失调相关副作用的机会也较低。

医生会根据病情和临床数据来为患者选择合适的免疫治疗药物。对于第一线治疗（即从未接受任何治疗）的晚期非小细胞肺癌个案，医生会建议患者接受PD-L1蛋白测试，以评估其肿瘤对免疫治疗的反应。一般而言，倘肿瘤的PD-L1蛋白表达为50％或以上，第一线使用PD-1抑制剂对患者的存活期和疾病控制（包括缩细肿瘤或令肿瘤消失）较传统化疗理想。

另一方面，不同的临床研究正在进行中，以探讨肿瘤PD-L1蛋白表达低于50％的个案对免疫治疗结合化疗的成效。至于第二线（即曾接受铂类化疗但效果欠佳或已经失效）治疗，临床研究证实，使用PD-L1抑制剂较传统化疗有效延长患者的存活期中位数。

总括而言，晚期肺癌的治疗近年屡见突破。如患者的肿瘤出现EGFR、ALK和ROS1等基因变异，便可使用针对性的标靶药物。即使无标靶药适用的患者，也可以考虑免疫治疗或化疗作为主要治疗方案。医学的进步，药物的发展，为晚期肺癌患者提供更多治疗选择，带来更多希望。

（此教育文章由罗氏大药厂香港有限公司支持）

李孔敏医生

临床肿瘤科专科医生

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