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“金陵肺癌网络论坛”第10场精彩病例来了！本医院高丽花教授给我们讲述了一位早期肺癌合并多发结节患者的曲折治疗过程，各位嘉宾也纷纷对此分享了自己的临床经验，详情请看下文。随着影像学技术的发展和健康体检的普及，临床上肺癌合并多发结节的患者越来越多。对于广大临床医生来说，这部分患者无疑是非常让人头痛的，因为，这部分患者往往还合并有其他呼吸系统疾病，呼吸功能较差。如何制定合适的治疗方案，切除肿瘤的同时最大程度地保留患者的心肺功能，是一个非常现实的问题。01一般资料

患者王某某，男性，75岁，体检发现肺部占位，于年2月就诊。有吸烟史，吸烟指数支·年。有高血压史，口服非洛地平缓释片治疗。有糖尿病史，口服二甲双胍缓释片治疗。2年前曾因急性脑梗入院治疗。

02术前检查胸部CT：（1）右下肺占位，4.5cm*3.2cm，考虑肺癌可能大；（2）两肺多发性结节，右上肺混杂密度磨玻璃结节（GGO）（3）肺门及纵膈未见肿大淋巴结。头颅MRI、腹部超声及ECT未见异常。肺功能评估：FEV1（%）69.5%，MVV（%）72%，FVC（%）73.6%。血气分析：O2：74.6mmHg；CO2：46.6mmHg；SO2：95%；氧合指数：；CEA：2.5ng/ml。-02-20CT：右下肺占位-2-20CT：右上肺混杂密度GGO03临床诊断及分期诊断：右下肺占位，两肺多发结节，高血压病，2型糖尿病，脑梗死。分期：cT2aN0M0。04治疗历程经胸外科、影像科、呼吸科、肿瘤内科、放疗科、病理科讨论后，于-02-24行“VATS右下肺叶切除+系统性淋巴结清扫术”。术后病理：肿块大小3.2cm，低分化腺癌，脉管侵犯，未见神经及胸膜侵犯现象。“第7组”淋巴结3枚，“第8组”淋巴结4枚，“第9组”淋巴结2枚及“第10组”淋巴结4枚，“第11组”淋巴结3枚，“第12组”淋巴结5枚均未见癌转移。术后病理分期：pT2aN0M0（IB期）术后，由于患者具有低分化、脉管侵犯、胸膜侵犯、肿块＞4cm、边缘切除、淋巴结清扫不充分等高危因素。再次经胸外科，病理科，肿瘤内科、放疗科、呼吸内科、影像科多学科讨论以及患者同意后，于-04-12至-06-25予以培美曲塞+顺铂化疗4周期。辅助化疗随访期间患者右上肺GGO保持稳定-2-5（术后一年），患者右上肺混杂密度GGO出现进展。右上肺GGO进展-2PET/CT检查：肺占位，考虑右肺癌随后，胸外科、肿瘤内科、影像科、呼吸内科、放疗科、病理科讨论后，考虑患者残余肺功能不足，决定采用微波消融或立体定向放疗。-02-26，患者行CT定位下右上肺病灶微波消融术。消融术后，.04～.07复查CT：右上肺胸膜下病灶稳定。-05-29，消融术后27个月，CT复查发现肿瘤进展，右肺上叶占位，考虑复发可能；右上肺胸膜下病灶较前稍有进展；纵膈内多发肿大淋巴结，考虑转移可能。-06-03，行EBUS-TBNA检查。病理：上皮性癌，倾向腺癌。ALK阴性，EGFR/ROS1/C-MET未见敏感突变，由于样本量不够，PD-L1未测。-6-21至-10-14期间行培美曲塞+顺铂+贝伐珠单抗+PD-1单抗治疗6周期，患者耐受良好，仅出现Ⅰ°骨髓抑制，Ⅰ°皮肤瘙痒，疗效评估部分缓解（PR）。-11-08至今行培美曲塞+贝伐珠单抗+PD-1单抗三药维持治疗，患者耐受良好，仅出现Ⅰ°骨髓抑制，疗效评估PR。-05-29至-10-08期间复查CT提示：右上肺射频消融术后病灶较前缩小；右上肺胸膜下病灶较前缩小；纵隔多发淋巴结较前缩小。05嘉宾讨论

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右下肺病灶和右上肺病灶是否同源？尽早处理右上肺结节是否会给患者带来更大的收益？辛小燕教授：从影像学上分析，我们可以发现，患者右上肺混杂GGO的演变过程不同于普通结节，从原位腺癌发展到浸润腺癌时，结节的混杂成分逐渐增多。同时，患者右上肺GGO发展非常迅速，生长模式和普通GGO的生长差别也较大。因此，考虑是右下肺黏液腺癌在肺内的播散，二者是同源的。吕镗烽教授：从影像学上来看，右上肺病灶来源于气道播散、淋巴结转移的可能性都不大，所以右上肺病灶和右下肺病灶应该是双原发肿瘤，不是同源的。顾俊教授：如果最初发现右上肺GGO时及早干预，例如进行消融处理，或许可以给患者带来更好的生存获益。不过最初的时候结节较小，由于技术的限制难以明确这个结节的病理。而随着技术的发展，包括小超声磁导航技术在临床上的广泛应用。目前，我们可以通过一些更加先进的技术，明确右上肺结节的病理性质，处理起来会更简单。苏欣教授：患者第一次手术时，除了右下肺的切除，如果对右上肺结节也进行肺段切除，或许可以大幅改善患者的预后。因为，肺段切除对于肺功能的影响较小，同时还能明确两个病灶是否同源，既是诊断也是治疗。此外，从病人的资料来看，局部消融对于右上肺病灶并没有取得非常好的效果，治疗后患者病情进展反而加快了。不过，后期的免疫联合抗血管以及化疗方案的选择是非常成功的，效果非常好。宋勇教授：这个患者的病历资料非常丰富，患者生存时间也很长，接近5年。对于患者右下肺和右上肺病灶是否同源，大家的分歧较大。一般来说，对于这类患者，临床上会两个病灶都拿到病理结果，并进行高通量的二代测序（NGS）检测，来判断是否同源。目前，虽然资料不是很充足，但是我个人比较同意辛小燕教授的看法。因为，黏液腺癌在肺内就像“肺炎”一样，到处播散。所以，患者右上肺的病灶和右下肺病灶应该是同源的。至于患者的手术到底该怎么做，是先切除右下肺病灶，等待右上肺结节长大后再处理，还是一开始就把右上肺结节切除。在我看来，如果我们认为这个结节风险较高，就应该先做右上肺段切。而当初，大家并不认为这是高风险结节，因此没有切除，这才是问题的核心。如果当时，我们仔细观察影像学变化，或者对右上肺结节进行穿刺，问题就比较简单。右上肺结节是肺癌，右下肺病灶也是肺癌，手术情况也允许，可以一次性解决。术后保留患者右上肺两个肺段和一个中叶，患者的呼吸功能是够用的。

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对于肺癌合并多发结节（GGO/GGN），临床上该如何处理？宋勇教授：对于多原发的结节来说，我们的经验就是一句话，“枪打出头鸟”，优先解决风险高的结节，后续低风险结节继续观察，等待结节变为高风险时再处理。当然，这其中也需要权衡利弊，能一次性解决的结节，也尽量一次性解决。

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患者处于局部晚期时，驱动基因全部阴性，一线治疗以及维持治疗的方案及时间如何选择？顾俊教授：患者经过初始培美曲塞+顺铂+贝伐珠单抗+PD-1四药联合方案治疗，取得了非常理想的效果。随后，采用培美曲塞+贝伐珠单抗+PD-1三药联合方案进行维持治疗。但是，从目前的专家共识或者指南来看，免疫联合抗血管生成治疗是常用的维持治疗方案。而免疫治疗联合抗血管治疗再加上化疗的维持治疗方案，其安全性目前还有待确认，未来我们需要更多的研究来确定这种联合方案的安全性以及是否可以用于一线维持治疗。宋勇教授：患者目前耐受性良好，联合方案的疗效也非常好。因此，推荐延长维持治疗时间，直至患者出现不耐受。随后开始减少药物，拿掉化疗药物，使用免疫联合抗血管治疗。

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临床上放疗后免疫治疗介入时机如何选择？赵洪瑜：患者右下肺切除后，右上肺GGO演变为肺癌。目前，对于早期肺癌患者来说，一般高龄、不可手术或拒绝手术的患者是可以选择放疗的。同时，根据目前的共识，没有病理结果的结节，需要两个及以上影像学诊断考虑恶性，肺癌MDT团队讨论之后或者病人同意后才能进行放疗。而现在的关键是，放疗后免疫治疗等全身系统治疗的介入时机该如何选择？宋勇教授：PACIFIC研究告诉我们，患者如果在放疗3-4个星期后再做免疫治疗，会影响免疫治疗的疗效，而且这个影响是不良的影响。因此，免疫治疗的介入时机应该尽早，尽量在放疗后2周左右就开始免疫治疗。

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