心血管系统

心衰的公认定义是

由心脏结构异常导致的心排出量受损

换句话说

心室充盈（舒张）受损和射血（收缩）受损

因此我们把既能看射血又能看舒张的

UCG也就是超声心动图作为心衰的首选检查

左室射血分数（LVEF）＜50%即可诊断。

血浆脑利钠肽（BNP）看预后（太子掌管未来）

心衰的结局

心腔的结构发生了改变

因此心衰基本机制就是：心室重构。

一、心衰的病因

病因有三：心肌收缩力、前、后负荷

说起来都跟「心肌收缩」有关

1.心肌收缩力减弱（心肌直接受损）

最主要有冠心病，也有心肌炎、心肌病。

2.后负荷增加（压力负荷）

心肌收缩之后阻止血流产生的负荷

压力就是动脉压力（动脉血压）

如高血压、肺动脉高压、动脉瓣狭窄。

3.前负荷增加（容量负荷）

心肌收缩之前产生的负荷

容量的就是血容量

①心脏瓣膜关闭不全（所有瓣膜不全）

②房缺、室缺、动脉导管未闭，动静脉瘘

（所有瓣膜导管缺损）

③慢性贫血、甲亢等（和血有关的慢性疾病）

巧记：“不缺血”

二、心衰的诱因

自古心、肺不分家

最主要的诱因就是呼吸道感染

其次是心律失常（房颤）

三、心衰的题眼

1.左心衰（肺淤血）（呼吸困难+肺底啰音）

劳力性呼吸困难(最早出现)

夜间阵发性呼吸困难(最典型)

端坐呼吸(严重)

双肺底湿啰音或中小水泡音+奔马律

2.右心衰（体循环淤血）（心肝脖子腿）

双下肢水肿（最早）腿

肝颈静脉回流征阳性（最特异）肝

颈静脉怒张（脖子）+奔马律

3.全心衰

同时有左心衰和右心衰症状

发生时肺淤血症状（喘憋）减轻

四、心功能分级

1.Killip分级（急性心梗用Kill=杀死）

巧记：一无二啰半，三肿四休克

Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音；

Ⅱ级：啰音＜1/2肺野；有左心衰竭；

Ⅲ级：肺部啰音1/2（急性肺水肿）；

Ⅳ级：心源性休克（小于90/60mmHg）。

2.NYHA分级（非急性心梗纽约分级）

巧记：一无二轻三明显，四级不动也困难

Ⅰ级:一般体力活动不引起症状。

Ⅱ级:以致体力活动轻度受限制。

Ⅲ级:体力活动明显受限制。

Ⅳ级:休息时也有心功能不全或心绞痛症状.

3.心力衰竭发展阶段分级

巧记：A危B结构C临D难治

阶段A:尚无心脏的结构异常。

阶段B:无体征，已发展成结构心脏病；

B属于NYHA分级1级（考对比）

阶段C：已有或曾有临床表现。

C包括NYHA分级2,3,及部分4级。

阶段D:为难治性终末期心衰阶段。

四、心衰治疗

总纲：强心、利尿、扩血管

1.强心：洋地黄类（强心+减慢心率）

①适应症：心衰+房颤或者心腔扩大

②禁忌症

巧记：急死肥鱼不能吃

预激、肥厚型心肌病、急性心梗、重度房阻。

洋地黄中毒：应立即停用，严禁电复律。

①胃肠道反应：厌食最早；

②心脏毒性：快速房性心律失常；

室早二联率常见；

③中枢神经系统症状：黄视，绿视。

2.利尿剂：常规首选。

高血压章节详细和大家讲。

3.扩血管

急性心衰高血压用：硝普钠

慢性心衰，糖肾病用ACEI：逆转心肌肥厚（左心室）

4.β阻滞剂（后缀为洛儿）

仅能用比索洛尔，卡维地洛，美托洛尔

禁忌症：支气管哮喘、心动过缓、二度及以上房阻。

胃癌

题眼：

中晚期胃癌：

中老年＋上腹不适＋消瘦＋呕血便血=胃癌。

胃癌考点

1.病因：

幽门螺杆菌感染是引发胃癌的主要因素，

胃癌高发区HP感染率在60％以上。

2.病理分型

1）早期胃癌：

仅限于粘膜层和粘膜下层。

小于直径10mm叫小胃癌。

直径小于5mm叫微小胃癌。

一点癌：

胃镜粘膜活检可以看的见癌，

切除后的胃标准虽经全粘膜取材未见癌组织。

2）中晚期胃癌（进展期）

中期胃癌：

癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层。

晚期胃癌：

病变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器，

或有转移。

皮革胃：

胃癌累及全胃致胃腔缩，胃壁僵硬如革囊状。

属于中晚期胃癌。

特殊类型胃癌：

腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌。

3.好发部位和转移途径

1）胃癌好发：

最常好发胃窦部小弯侧（50％），其次为贲门。

2）淋巴转移：

为主要途径（方式），

最容易转移的部位：

经胸导管向左锁骨上淋巴结转移。

3）种植转移：

种植于卵巢，称为库肯博瘤（Krukenberg瘤）。

4.胃癌的诊断

早期发现、早期诊断是治愈的关键。

1）常用检查：

X线钡餐检查。

2）纤维胃镜加组织活检（用于早期并确诊）：

最准确，最有效。

3）胃液细胞学检查（也可以作为确诊，不常用）

4）临床诊断：

早期胃癌：

没有特异临床表现。

中晚期胃癌：

中老年＋上腹不适＋消瘦＋呕血便血=胃癌。

5.胃癌的手术方法

1）胃癌根治术：

是早期胃癌治疗的根本方法（无转移时首选）。

①胃近端大部切除或全胃切除，

胃切断线距离肿块至少5cm；

②胃大部近端切除及全胃切除需切除食管下段，

要距离贲门3-4cm；

切除十二指肠近端至少要距幽门3-4cm，

应一同切除大小网膜，肠系膜。

2）姑息性手术：

用于胃癌合并并发症（如穿孔）、不耐受手术（高龄），采取姑息手术。

进展期配合化疗。

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