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肺癌

支气管肺癌（primarybronchogeniccarcinomaoflung）简称肺癌，系起源于支气管黏膜上皮、腺体、细支气管及肺泡上皮的原发性恶性肿瘤，是常见的恶性肿瘤之一。

按照组织学分型，肺癌可分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类，后者又分为鳞癌、腺癌、鳞腺癌和大细胞未分化癌，其中以鳞癌最多见。

按照发病部位，肺癌分为①中央型肺癌：发生在肺段及段以上支气管，病理上以鳞癌多见，小细胞癌、腺癌和大细胞癌次之；②周围型肺癌：肿瘤发生在肺段支气管以下，病理上以腺癌多见，鳞癌和腺鳞癌次之；③弥漫型肺腺癌：肿瘤发生于细支气管及肺泡上皮。

肺癌生长方式可有多种，肿瘤起于支气管黏膜，突入支气管管腔内，形成息肉样或菜花样肿块，称为管内型；亦可向沿支气管壁浸润生长，致管壁不规则增厚，称为管壁型；肿瘤生长突破支气管外膜形成肺内结节或肿块，则称为管外型。在中、晚期的肺癌一般合并有两种或两种以上的生长方式，引起支气管狭窄或完全阻塞，继发阻塞性肺气肿、肺不张和阻塞性肺炎。此外，肿瘤亦可沿肺泡管、肺泡壁弥漫性生长，主要见于细支气管肺泡癌。

肺癌的扩散和转移主要有四种方式。①淋巴转移，为肺癌最常见的转移方式；通过淋巴道转移引起肺门及纵隔淋巴结肿大；②血行转移，常侵犯肺静脉，或经纵膈转移的淋巴结以及经胸导管引流入血液循环，转移至两肺及肝、脑、骨骼等远处脏器；③直接侵犯，可直接累及邻近组织、大血管，如胸膜、肋骨、肺动脉和肺静脉；④气道转移，弥漫型肺腺癌可经支气管或肺泡孔蔓延，在肺内形成多发性转移结节。

肺癌发病高峰年龄为50～60岁，男性多于女性。目前认为与环境污染、吸烟、长期接触石棉、镍、无机砷和芳香族碳水化合物以及放射性物质等有关。其临床症状和特征与肿瘤发病部位、大小、周围侵犯情况等密切相关。一般发病早期常无明显症状，随着病程进展可出现咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛及发热等症状。当发生周围压迫、侵犯及转移后，可出现相应的临床症状与体征。如侵犯膈神经可引起膈肌麻痹；压迫喉返神经可引起声音嘶哑；压迫颈交感神经时引起Horner综合征，出现眼球内陷，瞳孔缩小，眼睑下垂、面部血管扩张及无汗等；压迫上腔静脉可引起上腔静脉综合征；转移至脑，临床表现与原发脑肿瘤相似；转移至脊柱，可出现胸背痛或腰腿痛症状；也可出现非特异性全身症状，如食欲不振、消瘦、乏力、盗汗、贫血等。

1.X线表现：①直接征象：早期局限于支气管内，可无异常X线表现。中晚期为肺门（中央型）或肺野（周围型）肿块，边缘清楚，有毛刺，常呈分叶状。肿块密度多较均匀，偶见砂砾样钙化。瘤灶中心坏死可形成偏心性癌性空洞，并可见壁结节，多无液气平面。②间接征象：中央型肺癌引起较大支气管狭窄或阻塞导致的阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎及阻塞性肺不张。右肺上叶中央型肺癌的肺门肿块与右上叶不张连在一起往往可见水平裂拱形上抬，形成横行“S”征象。周围性肺癌外围亦可见小支气管受累产生的斑片状炎症影。肿瘤累及邻近胸膜，可形成胸膜凹陷征。③转移征象：见“肺转移性肿瘤”章节。④细支气管肺泡癌可表现为孤立的球形病灶、片状浸润和两肺弥漫分布的大小不等结节状、粟粒状改变。

左肺中央型肺癌X线图像

胸部正（a）、侧（b）位片示左肺门肿块（↑），边缘有毛刺，周围阻塞性炎症

左上周围型肺癌图像

胸部正位片示左上肺肿块（↑），边缘有分叶征象

右上肺中央型肺癌

胸部正位片显示右肺门肿块及右上肺不张，共同构成“横S征”

图弥漫型肺腺癌图像

a.胸部正位片示两肺弥漫小结节状致密影b.CT肺窗示右上肺结节状高密度影及两肺散在结节状影

.CT表现：

1）直接征象：CT可清楚显示增厚的支气管管壁，管腔的偏心性狭窄及软组织肿块。肿块呈类球形，中央型肺癌肿块靠近肺门，周围型相对远离肺门。密度多均匀，钙化少见，常呈砂砾状。肿块较小时其内可见未被瘤细胞占据的支气管或肺泡，表现为小泡状或小条状透亮影，称为空泡征或充气支气管征。肿块较大时可形成偏心性厚壁空洞，内壁可见壁结节，常无液平。肿瘤可表现分叶状，即分叶征，轮廓凹凸不平，其中深分叶征在肺癌诊断中有较大价值。肿瘤还可表现为毛刺征，即边缘呈放射状细短或粗长毛刺，自肿瘤边缘向周围延伸。而周围血管向肿瘤部位集中并在瘤灶处中断或贯穿瘤体的血管集束征大多出现在周围型肺癌。

右下周围型肺癌CT图像

a.肺窗示右下肺肿块（↑），边缘有分叶、毛刺征象b.纵隔窗示肿块内沙砾状、簇状钙化

下肺周围型肺癌并肺内转移CT图像

a.肺窗示右下肺肿块（↑），边缘有分叶、毛刺征象，其内见低密度影前方见多个转移灶b.纵隔窗示肿块内低密度空洞影

）间接征象：随着病变进展，常合并支气管阻塞征象。中央型肺癌引起肺叶或肺段的阻塞性肺炎及肺不张，阻塞性肺气肿往往发生在较早期，临床上较少发现。CT显示胸膜凹陷征较X线片更清晰，表现为肿瘤与其外侧胸膜间的线样或三角形影，以胸膜为基底，尖端指向瘤灶。

左下肺癌CT图像

肺窗显示胸膜凹陷征

3）侵犯及转移征象：见“肺转移性肿瘤”章节。

4）CT增强扫描肿瘤可呈均匀或不均匀性中等度强化，坏死区域不强化。增强扫描可区别肿瘤与不张的肺组织，以及纵隔淋巴结和血管的受侵犯情况。

5）弥漫型肺腺癌在CT上可表现为孤立的球形病灶，与周围型肺癌相似，空泡征、充气支气管征较常见。也可表现为片状浸润，肺段分布，密度不均，常可见充气支气管征和空泡征。当表现为两肺弥漫分布的大小不等粟粒状、结节状病灶时，直径多在1～5mm左右。

3.MRI表现：一般不用MRI检查肺部占位性病变，但某些特定的情况下，MRI检查也具有其独特的优势。利用气管的无信号特点和血管的流空效应，能在不增强的情况下较好地将肿块或淋巴结和血管区分开来；利用MRI平扫中肿块与肺不张的信号不同，能够较好地区分肿块和肺不张组织。

1.中央型肺癌：早期需要同支气管内膜结核鉴别，两者均可形成支气管管壁增厚，阻塞性肺炎、肺不张。但支气管内膜结核的支气管管壁增厚不明显，外壁光滑，管腔内无明显肿块。

.周围型肺癌：需与错构瘤、炎性假瘤和结核球鉴别。错构瘤内有脂肪密度，常可见爆米花样钙化；炎性假瘤边界清晰，呈球形病灶，无毛刺及分叶征，且常有长期的肺部感染病史；结核球内部一般都有钙化，病灶周边常见结节状、索条影卫星病灶。

3.弥漫型肺腺癌：需要同急性粟粒性肺结核相鉴别，后者常有结核临床症状，抗结核治疗有效。

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