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作者
RyuPeterHambrookTofts1,PeterMJLee1,ArthurWaiSung1
1DivisionofPulmonaryandCriticalCareMedicine,BethIsraelMedicalCenter,NewYork,NY,USA
译者
谭文勇
校对
赵爽
介入性肺病学的背景
20世纪初的时候，呼吸科医生提供的主要的医疗处理是照顾在住疗养院里感染了肺结核的病人。在那个时代，肺结核是仅次于急性肺炎和病毒性感冒的第二大死因（1,2）。随着抗菌药物包括异烟肼及青霉素的发展，使得效果显著改善。在随后的几十年里，吸食烟草在美国变得流行，直到20世纪中期，根据流行病学资料显示肺癌的发生与吸烟密切相关（3）。从此以后，肺科医生必须处理由于烟草导致的各种肺疾病如肺气肿。随着肺癌成为不论男女的主要的癌症死因，肺科医生在肺癌治疗中的地位也越来越重要。戒烟工作仍需肺科医生发挥作用，主要考虑是戒烟可预防肺癌。当时1/5的美国人都是吸烟者，在那些经济落后的群体中，数量增加至40%（4）。另一方面，肺科医生在肺癌的处理方面从晚期肺癌的诊断和手术风险分层治疗演变为融入到早期疾病的个体化的多学科综合治疗。
介入性肺脏病学（Interventionalpulmonology，IP）集中在支气管内技术的诊断及治疗的使用和发展（5-7）。IP医疗设备的组成（不仅局限于）硬质支气管镜、支气管内激光治疗、电烙术、冷冻治疗近距离放射治疗、支气管或气管支架置入术，以及肺癌医生应用的先进的诊断技术如支气管内超声（EBUS）和导航支气管镜检查（NB）(表1）。
需要注意的是，IP的应用范围取决于多学科团队如胸部放射科医师，放射肿瘤科医师，及胸外科医师的密切协作和互补关系。本综述覆盖了现在应用于早期肺癌的所有诊断和治疗的技术。
支气管镜早期发现恶性肿瘤
肺癌是实体肿瘤中最大的致死疾病，85%归因于严重的吸烟。而且，尽管有多年吸烟史的人戒烟了，但仍然是肺癌的高发人群（8）。在过去的十年里，应用低剂量CT在肺癌的检测方面比胸片显示出优越性（8）。
Henscke等进行一个前瞻性研究，名有症状的病人，应用低剂量CT诊断出肺癌患者共名，85%分期为I期，经过治疗后10年生存率达到88%（95%CI,88-95%）（9）。赞助肺癌筛查实验的美国国家癌症研究所（NSLT）支持他的研究结果，NSLT进行了一个随机对照实验，将个病人随机分成3年内每年进行低剂量CT扫描及胸片组（8）。3年后，NSLT的观察者得到了第一个目标，是相对降低了20%肺癌死亡率。经过1年的筛查后，个病例需要继续筛查来阻止死亡。尽管这个实验设计存在缺陷，但是在社区应用低剂量CT具有实用性和性价比，使筛查早期肺癌及降低由癌症导致的死亡这个目标得以实现。
由于NSLT的结果，美国预防服务工作组近来升级了他们最初的年关于肺癌筛查的建议。主要的建议是，在NSLT基础上建议年龄在55-79岁之间的具有30包年吸烟史的高危人群进行低剂量CT扫描筛查。这个建议的成效与肺科医生准确及时的诊断，合适的病人危险分层，合适的组织活检，以及需要熟悉超出肺科肿瘤医生需要的肿瘤分型知识如肺癌的分子表达谱都是分不开的。
从中央气道支气管镜来筛查早期恶性是在过去的十几年里一直应用的。中央型的鳞状细胞癌经过几个阶段的发展，从化生、不典型增生、原位癌（CIS）到浸润（10）。支气管癌的细胞转化被描述成基底层病变、化生、不典型增生及原位癌（CIS）（11）。原位癌的特点为整个上皮细胞学异型性的浸润。支气管镜定期复查通过自发荧光支气管镜检查（AFB）和无论是痰细胞学阳性还是上呼吸道肿瘤的这些高度可疑的肺癌患者中取活检的数据表明重度不典型增生很有可能发展成原位癌或者进一步进展为癌症（12,13）。另外，Bota等表明75%的原位癌病变持续3个月，就需要治疗（13）。目前美国胸科医师学院（ACCP）就对原位癌及重度不典型增生的建议是可以行纤维支气管镜（WLB）检查来定期复查来排除用自发荧光支气管镜检查（AFB）发现的支气管病变（14）。然而，因为AFB有较高的假阳性率及较低的特异性，难以区分气道炎症还是异形组织，从而限制了它排除不必要活检的可能的能力（15）。
窄带成像技术（NBI)
NBI是利用蓝光(-和-nm；B1和B2）、绿光(-nm)的窄带波长来更好的观察粘膜下血管的病变情况（16,17）。这个方法可以有效的区分正常粘膜与血管高度癌前病变比如血管新生鳞状上皮不典型增生（ASD）。ASD的特点是微血管出芽进入气管粘膜的不典型增生细胞（18）。NBI比WLB和AFB能提高ASD检出的敏感性（19-21）。NBI和AFB的诊断率基本相同，并没有增加假阳性率，这表明NBI可以是早期肺癌检查的方法。NBI唯一的优势是发现AFB无法发现的早期血管生成，具有高特异性（85-90%）及阴性预测值（90%），可以影响治疗决策（22）。目前，ACCP推荐应用NBI或AFB为计划做早期肺癌切除术的患者描述肿瘤范围（23）。
早期肺癌的诊断与分期
孤立性肺结节（SPN）
肺科医师接诊的大部分肺内孤立性结节的病人一般都是不经意中发现而就诊的。同时，作为早期肺癌的筛选工作的发展，使得肺科医师能熟练地处理孤立性肺结节。
目前ACCP的指南建议，观察、活检或直接手术切除取决于病人及孤立性肺结节的特征。肺科医师进行活检促进了支气管镜技术的发展。通常，如果需要进行活检的是位于周围性病变，那么指南建议经胸腔穿刺（TTNB）作为首选方法，并诊断率略低于90%（23-25）。传统的利用支气管镜取活检的诊断率只有14%-63%（26）。年，Wang发表了一个有39个研究的荟萃分析(所有的病例数)，结果提示诊断率有70%（25）。虽然相比较于标准的支气管内镜的诊断率有提高，但是还是低于经胸腔穿刺的诊断率。同时，Wang还报道了在TTNB中的气胸发生率为25%（其中15%为需要胸管），而支气管镜的发生率2%(其中1%的为需要胸管)。还有三种主要的支气管镜检查技术是径向气道内探头EBUS（radialprobe-EBUS，RP-EBUS），虚拟支气管镜导航（virtualbronchoscopicnavigation，VBN）及电磁导航支气管镜检查（electromagneticnavigationalbronchoscopy，ENB）（5）。
径向气道内探头EBUS（RP-EBUS）
RP-EBUS是利用超声来进行探查。它能更好的看清支气管壁及原位癌。它还是唯一一种技术可以实时的确认病变的范围，与传统的有或没有荧光透视技术的支气管镜活检技术相比，准确率所有提高（27-31）。在一个有名患者的前瞻性群组研究中（32），RP-EBUS在检测气管壁浸润方面显示出了比CT(分别是75%和51%)更好的敏感性及准确率（分别是89%和%）。RP-EBUS用一个可弯曲的气管镜来进入细支气管，更好的接近肿瘤，然后收缩辐射探针使叶鞘通过导槽直至可以清楚地看到肿瘤。然后移动探针使叶鞘到达合适的位置，通过叶鞘引导使活检取样钳进入，从而取得活检组织（图1）。Steinfort等进行了13个研究共个病人的meta分析，显示RP-EBUS对SPN的特异度是1.0（95%CI,0.99-1.0），敏感度是0.73（95%CI,0.70-0.76）（33）。Eberthardt等随机对照试验，显示引导叶鞘的RP-EBUS的诊断率只有69%（34）。在SPN的平均直径为25mm时，如果与电磁导航支气管镜检查（ENB）相结合的话诊断率会提高到88%，与TTNB的诊断率相近。
图1A.径向探头20MHz的支气管内超声装配到一个治疗支气管镜通道;B.径向EBUS图像外围病变（箭头）（感谢OlympusEndoscopyUSA）。
电磁导航支气管镜检查（ENB）
ENB是一种先进的及时，比传统支气管镜更能接近周围性结节。类似于全球定位系统（GPS），ENB能够利用病人床板下方产生的电磁场，应用一个专有的传感器探头进行实时的定位（16,35）。将病人的CT数据及设定包括靶区病变的解剖标记植入预先装载的程序。传导探针（直径1mm，长8mm）通过普通气管镜的工作通道装入内拉通式导管里。虚拟的支气管镜图像与附带预先设定的解剖标记的支气管镜实时视频配准来完成导航。一旦气管镜进入感兴趣区域，内拉通式导管里的传导探针将会继续进入直到达到病变区。这个时候撤掉传导探针，仅留下导管作为一个工作通道（图2）。ENB的诊断率报道只有59-74%（36-38）。早期的研究认为肿瘤的大小是很重要的，但是最近认为CT的差异（对图像数据配准精确度的测定）决定了导航的成功与否（36,38）。另一个影响总成功率的因素与局部解剖及距离相关（39,40）。Seijo和他的同事（39）在连续51个病人中在支气管做出明显的标示可以提高成功率到79%。
图2A.电磁导航支气管镜检查（经同意转载自SuperDimension?ENB?），B.在处理的过程中屏幕截图。到病变的这条路线（粉红色线）是由胸部CT图像分析预定。目标（绿色球体）和到目标的距离是不断更新的。（感谢Cicenia博士，克利夫兰诊所基金会）。
目前，Asano和他的同事的随机对照试验显示虚拟支气管镜导航系统（VBN，一种没有电磁相关的计算机引导系统)有一个超细支气管镜可以显著提高右上肺叶病变、后前位X检查不能发现的病变、以及第三级支气管所在之周围肺野内病变的诊断率（41）。然而，这项技术的局限性是在达到结节的时候不能实时的确认。如果增加径向EBUS将会克服这个局限从而使诊断率增加到88-93%（42）。
气管内超声下经支气管细针穿刺（EBUS-TBNA）进行肺癌分期
对淋巴结性质的分期及确定是非小细胞肺癌的诊断和治疗的重心（图3）。在可手术的I和II期病人治疗选择是手术切除，而III期及以上的患者应放化综合治疗（43）。在多学科讨论下，认为通过新辅助治疗后IIIA期患者可行手术切除（23）。纵隔淋巴结转移的诊断是任何异常淋巴结的活检，其次是CT/PET影像的诊断。根据不同的人群患病率，只有显示不是恶性的图像是不够的，必须有病理分期来分层治疗（44,45）。如在组织胞浆菌感染的区域、肉芽肿的感染可以导致在纵隔和肺部病变的PET亲和力。相反，Altorki等进行了回顾性研究，有例被CT/PET诊断为临床I期的非小细胞肺癌。在切除术的时候，他们发现6.5%的临床I期的病人有N2病变（46）。
图3IASLC,分期的肺癌区域淋巴结分类[43]用于分期图3。（感谢RobinSmithius博士
