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患者岳SZ，女，68岁。年1月，因咳嗽吐痰做CT发现左下肺占位、纵隔和双肺门淋巴结肿大；头颅MRI发现左侧额叶转移瘤。SPECT示：左侧第2前肋局部骨代谢异常活跃，结合CT考虑骨折。

肺穿刺活检病理：肺腺癌，EGFR基因LR。

以下是患者3年多与疾病抗争的复杂而漫长的过程：

.01~.03口服易瑞沙获部分缓解，服药共2年余后因疾病进展而停用。以下是治疗过程中胸部肿瘤CT图像的变化：

-5~-8，PEM+NDP化疗4周期，PEM单药1周期，进展。

-1-25头颅MRI发现左侧额叶皮层、左侧额叶底部、右侧小脑半球异常信号，考虑脑转移瘤。

-3开始口服AZD个月，.07开始AZD+卡博替尼3个月。

脑内转移控制不满意，MRI报告如下：

-05头颅放疗30Gy

于年6月，对肺部肿瘤第二次活检，诊断仍为腺癌，NGS：EGFRLR，没有发现肿瘤耐药机制。

-9-14复查CT发现疾病进展：病灶稍增大并空洞形成，部分左肺胸膜下多发结节较前增大，新发左侧胸腔积液。

-9月~12月PEM+NDP化疗4周期，疗效评价SD，PEM单药1周期后疾病进展

-01-09再次口服吉非替尼1个月，疾病进展。

-02-05~-3-25“多西他赛”3周期，疗效评价SD

-5CT示疾病进展，血性胸水难以控制。

以下为年6月到年5月期间，胸部肿瘤发展过程中CT所见：

于年5月，第三次CT引导下肺部肿瘤穿刺活检，病理报告：小细胞癌。

于-5-19开始按小细胞肺癌给予VP-16+NDP化疗，症状有所缓解，疗效还有待评价。

EGFR敏感突变者对一代EGFRTKI有较好疗效，此患者口服易瑞沙使疾病控制达2年，应该说已获得了较好的疗效（不足10%患者一代TKI初始治疗能超过1年），但几乎所有患者都将发生耐药。约50%~60%患者的耐药是因为TM，这些患者半数以上对AZD敏感。但此患者在病症进展后第二次活检没有发现耐药机制，后续靶向治疗没有看到明确的疗效。

有研究提示少数患者（5%-15%）的EGFR-TKI耐药是因为转化为小细胞肺癌，但在临床上很少遇到。此患者在对易瑞沙耐药后第二次活检仍为腺癌，但在11月后第三次活检时才转变为小细胞，有可能是除易瑞沙之外的多种治疗药物所提供的"进化压力"成就了从肺腺癌向小细胞癌的转变。

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