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病例详情

基本情况

患者，男，61岁。

主诉：右肺腺癌术后1年余，确诊左肺鳞癌3月。

现病史：患者-01胸部CT示：右肺多发结节，纵隔淋巴结，7组较大约18x9mm，转移可能。

行PET-CT示：右肺下叶基底段可见两个浓聚结节，约1.5cm×1.3cm及1.5cm×1.4cm，最大SUV值7.37及4.81，考虑为恶性，不除外双原发肺癌，右肺中叶结节，纵隔7区及两侧肺门对称性高代谢淋巴结。我院行穿刺活检病理为：右肺下叶腺癌。

诊疗经过

.03.27在全麻下行胸腔镜下右肺下叶切除，手术顺利，术后病理为：腺癌。11组，7组淋巴结转移。

术后病理分期pT1bN2M0IIIa期。

EGFR野生型、ALK及ROS-1未见融合。

.03.27手术病理报告.5.7-.7.24术后辅助治疗4周期。方案：培美曲塞mg/m2+顺铂75mg/m2。.09.24胸CT：右肺中叶结节较前增大，纵膈左肺门淋巴结较前增大，左肺门见融合性肿物，大小约50*38mm，累及临近血管，支气管及胸主动脉。再次气管镜：病理左肺鳞癌。.12.04病理报告.12.04入组“一项评估帕博利珠单抗注射液+含铂双药化疗，联合或不联合卡那奴单抗一线治疗局部晚期或转移性非鳞状及鳞状非小细胞肺癌受试者疗效和安全性的随机、双盲、安慰剂对照、III期研究（CANOPY-1），（项目编号：CACZU）。.12.26开始第一周期紫杉醇（白蛋白结合型）+卡铂+帕博利珠单抗+ACZ/Placebo方案治疗，具体：紫杉醇（白蛋白结合型）mg/m2，mgd1、d8、d15；卡铂AUC=mgd1；帕博利珠单抗mgd1；ACZ/Placebomg皮下注射d1；q21d。.12.26，.1.17，.2.11，.3.5行第1-4周期治疗。因白细胞粒细胞减少2度，2周期后减量。C1D15,C2D8,C3D15治疗均脱落。2周期评效：右肺中叶结节交前略缩小（7→6mm）；纵膈左肺病灶缩小（47→42mm），评效SD。.12.08.02..12.11.02.01检查结果示：左侧脊柱旁肿物明显缩小。因新型冠状病毒肺炎疫情，医院要求患者入院前查平扫胸CT排除新冠，患者在C4D8入院前查CT发现左肺炎症。同时因HGB82g/l，不符合化疗条件，患者C4D8治疗暂停。患者仅有咳嗽，少量白痰，较前无明显加重，无发热，无其他不适。当日查WBC6.72*10^9/L，NE%82.5%升高,LY0.64*10^9/L降低。CRP15.9mg/L升高。PCT0.1mg/mL正常。肝肾功能，电解质，甲状腺功能，心肌酶，淀粉酶等正常。.3.17开始醋酸泼尼松60mg*3d；40mg*3d，30mg*7d→每周减5mg。治疗1周后复查胸部CT，阻塞性肺不张较前减轻。检查结果示：左肺病灶明显改善。.03.13.03.25

小结与思考

一、免疫相关肺炎恢复后，可进行治疗的临床指征？激素减量至何种剂量，肺炎恢复至何种程度可恢复免疫治疗？

01

该患者之前行免疫治疗，但是免疫治疗不一定会发生CIP，可能病人有其他的感染，如细菌、病毒、真菌等。但是该患者不像这些症状，而更像是CIP。那么对于CIP的诊断，影像学发生了变化，并且有免疫检查点抑制剂使用的病史，所以该患者应该是CIP。该患者是2度程度分级，患者无较多症状，可以密切观察病人的状况再行免疫治疗，况且免疫治疗对该患者疗效显著。如果肿瘤有紧迫性，激素类药物减至20mg以下再恢复免疫治疗是可行的。在初期使用或再挑战时，需评价肺功能，如果发现患者有转化成CIP的趋势，需要立即停药，储备剩余的肺功能。

二、是否继续化疗？

01

由于该患者已经有CIP的症状，因此后续选择化疗同样可行，因为该患者并无化疗的禁忌，可以选择化疗进行后续治疗。以后遇到类似的患者，如果担心免疫治疗可能会导致患者转化成CIP，也可以直接给予化疗处理。

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